Editorial

Ärztliches Handeln zwischen Wissenschaftlichkeit, Wirtschaftlichkeit und Menschlichkeit

Andreas Schapowal

Geschichtlicher Rückblick - vom Magier zum Mediziner

Das Bild des Arztes in der griechischen Antike war geprägt von göttlicher Mythologie: Asklepios, der Sohn des Apollo und der Koronis, war der Gott der Heilkunst, seine Tochter Hygieia die Göttin der Gesundheit. Heilkunde umfaßte nicht nur die kurative und reparative Medizin, sondern auch das Gesundsein und Gesundbleiben. Ethische Grundlage ärztlichen Handelns war seit der Antike der Eid des Hippokrates von Kos, dem die Forderung des "nil nocere" einerseits, einer möglichst wirkungsvollen und nebenwirkungsarmen Medizin, andererseits auch die ökonomische Empfehlung des "accipe cum dolet quia sanus solvere nolet" zugeordnet wird. Medicus kommt von "mederi" - heilen und steht dafür, Heilungsvorgänge zu ermöglichen, zu beschleunigen oder zu bewirken. Ärzte als "Unternehmer" mußten zu allen Zeiten als Individuen und als Berufsstand durch ökonomisches Handeln die materielle Grundlage für ihr Wirken gewährleisten. Durch die Einführung der Wissenschaftlichkeit durch die "Autopsia" - das Selbstsehen - in der Anatomie des Andreas Vesalius wurde der Grundstein für die naturwissenschaftliche Erkenntnismedizin gelegt, die seitdem in ständig zunehmendem Maße den Arzt als Magier, an dessen Autorität man zu glauben hatte, ablöste und zum Arzt als Forscher und Wissenschaftler führte. Das Hospital war bis ins 19. Jahrhundert fast nur der Armenpflege vorbehalten und wurde erst durch die Entwicklung der Asepsis und der Anästhesie zur Stätte hoher chirurgischer Kunst und ärztlicher Ausbildung. In der zweiten Hälfte des 19. und der ersten Hälfte des 20. Jahrhunderts begann mit der Weiterentwicklung der Naturwissenschaften die Entwicklung der Medizin zu einem von niemandem mehr in seiner Gesamtheit zu überblickenden Wissensgebiet mit konsekutiver Aufspaltung in zahlreiche theoretische und klinische Fächer. Mit der Spezialisierung wuchs die Möglichkeit, gezielt und wirksam zu handeln, aber auch die Gefahr, den Überblick zu verlieren. Ganzheitliches Denken und Handeln wird heute mehr dem Arzt der komplementären Medizin oder dem Heilkundigen ohne akademische Ausbildung, den man in der Schweiz "Naturheilarzt", in Deutschland "Heilpraktiker" nennt, zugebilligt als dem der naturwissenschaftlichen Medizin verpflichteten Arzt.

Kosten des Gesundheitssysterns und Sozialprestige

Ende des 19. Jahrhunderts kamen im Zuge der Bismarckschen Sozialgesetzgebung Krankenkassen als neuer wirtschaftlicher Faktor hinzu. Gesundheitspolitik wurde zur Aufgabe des Staates. Ärztliche Standesorganisationen und Krankenversicherungen, neuerdings in Deutschland auch durch Norbert Blüms Verdienst die Pflegeversicherung, wurden zu Partnern einer konzertierten Aktion im Gesundheitswesen. Die Entwicklung der Medizin und die Erreichbarkeit dieses medizinischen Fortschritts für alle Bevölkerungsschichten führten in der westlichen Welt zu Erfolgen, die heute aus rein monetären Gesichtspunkten in Vergessenheit geraten: Kontinuierliche Steigerung der Lebenserwartung und der Lebensqualität, erhöhte Produktivität der Unternehmen durch niedrigeren Krankenstand, Verbesserung des sozialen Friedens durch ein faktisches Recht auf Gesundheit. Entsprechend hoch war das Sozialprestige der Ärzte: 84% der vom Institut Allensbach in Deutschland Befragten versahen den Beruf der Ärztin und des Arztes 1971 mit der Höchstnote. Welches sind die Gründe der Image-Erosion und des Abwärtstrends des Sozialprestige? In erster Linie sind es ökonomische Gründe, die das Vertrauen in die Ärzteschaft erschüttern. Die Zeiten der "goldenen" 50er und 60er Jahre, in denen man in der Medizin nicht über Geld sprach, sind vorbei. Im Zeitraum von 1985-1995 verdoppelten sich die Kosten des Schweizerischen Gesundheitswesens; für 1997 sind es in der Schweiz ca. 40 Milliarden Franken. Die Antwort der Schweizer Bundesregierung war das am 1. 1. 1996 in Kraft getretene neue Krankenversicherungsgesetz, das die Automatismen eines durch besseres und umfassenderes medizinisches Angebot gesteigerten Konsums medizinischer Leistungen und der Kapazitätsausweitung zunächst vor allem im teuren stationären Bereich stoppen sollte. Durch eine "bedarfsgerechte Spitalplanung" sollen im kantonalen Verantwortungsbereich Überkapazitäten abgebaut werden. Diese Entwicklung ist in Deutschland bereits in vollem Gange und hat schon zur Schließung zahlreicher Kliniken und konsekutiver Arbeitslosigkeit medizinischen Personals geführt. Daß dadurch die ebenfalls defizitären Arbeitslosenversicherungen belastet werden und zusätzlich sozialer Unfriede geschaffen wird, macht die Kosten-Nutzen-Analyse volkswirtschaftlich gesehen sehr schwierig. Ein weiterer wichtiger Grund des sinkenden Sozialprestige der Ärztinnen und Ärzte ist in der zunehmend fehlenden ethischen Grundlage ärztlichen Handelns in einer postkonfessionellen Gesellschaft zu sehen. Während Arztserien im Fernsehen eine heile Welt der "Halbgötter in Weiß" vorspielen, lesen wir in der Presse von Ärzten, die ihre Patientinnen sexuell belästigen, von Herzchirurgen, die sich von Herstellern von Herzklappen bestechen lassen, von Forschern, die Studienergebnisse fälschen oder gänzlich erfinden. Andererseits werden von Wochenjournalen Listen der "besten Arzte" in Deutschland und der Schweiz veröffentlicht, die nur unvollständig sein können und die Wirklichkeit verzerren. Woher nehmen Ärztinnen und Ärzte, die nicht konfessionell gebunden sind, die Grundlagen für verantwortungsvolles Handeln? Ist eine globale ärztliche Ethik, der Vertreter der Weltreligionen zustimmen können, denkbar? Wie läßt sich trotz möglicher juristischer Sanktionen ein gesellschaftliches Klima schaffen, in dem Therapiefehler zugegeben werden können, um im offenen Diskurs daraus zu lernen? Wie lassen sich unternehmerische, finanzielle und soziale Zwänge aus dem Bereich der Gewissensentscheidungen fernhalten?

Lösungswege hin zu einer Medizin der Menschlichkeit

Verantwortungsvolles ärztliches Handeln setzt die Bewußtheit einer ethischen Grundlage voraus. Dies gilt in allen Kulturen und Religionen, auch für Ärztinnen und Ärzte, die sich heute keiner Religion mehr verbunden fühlen. Die ärztliche Ethik soll tradierte Werte wie Sympathie, Nächstenliebe, Mitgefühl, Toleranz, Gerechtigkeit berücksichtigen und die Allgemeine Erklärung der Menschenrechte der Vereinten Nationen und die ethischen Richtlinien des Weltärztebundes respektieren. Ärztinnen und Ärzte sollten aufhören, zu lamentieren und auf neue staatliche Verordnungen zur Kostendämpfung im Gesundheitswesen mit egoistischen Mitteln des Verteilungskampfes unter Mißachtung von Ehrlichkeit, Offenheit, Toleranz und Kollegialität zu reagieren. Vielmehr ist die aktive Risikokommunikation der Ärztinnen und Ärzte sowie ihrer Organisationen gefragt, die lange aus der Überheblichkeit einer ungefährdet erscheinenden Monopolsituation als nicht notwendig erachtet wurde. Die Ärzteschaft selbst ist aufgerufen, im interdisziplinären Diskurs mit Theologen, Philosophen, Psychologen, Juristen und last but not least Ökonomen ein wieder finanzierbares Gesundheitssystern auf dem Boden einer neuen, globalen ärztlichen Ethik zu kreieren und die drängenden neuen Herausforderungen wie z.B. die Gentechnologie, intrauterine Therapie, Reproduktionsmedizin, Organtransplantation sowie alte ungelöste Probleme der Medizin wie z. B. die Familienplanung und die Sterbehilfe anzugehen. Prävention, Prophylaxe und Rehabilitation müssen gestärkt statt abgebaut werden. Die Struktur-, Prozeß- und Ergebnisqualität müssen z. B. durch "evidence based medicine" und "managed care" gefördert und realisiert werden. Es liegt in der Verantwortung jeder einzelnen Ärztin und jedes einzelnen Arztes, also "homo politicus" gegen die Entwicklung anzukämpfen, den Arzt als reinen Reparateur der biologischen "Maschine Mensch" degenerieren zu lassen. Wir müssen aus der Geschichte des national- sozialistischen Deutschland lernen, uns nie wieder in einer "Medizin ohne Menschlichkeit" - wie Alexander Mitscherlich dies formulierte - zu Komplizen von staatlich verordneten, von der Mehrheit der Bevölkerung offensichtlich tolerierten, verbrecherischen Menschenexperimenten und industrialisierten Massenvernichtungen machen zu lassen.

Im Sinne des von Albert Schweitzer geprägten Begriffs der "Ehrfurcht vor dem Leben" müssen Mediziner ihrer besonderen Verantwortung für menschliches und nichtmenschliches Leben gerecht werden. Die ganzheitliche Betrachtung des Menschen und die Präventivmedizin müssen durch eine Umorientierung bereits im Medizinstudium durch Betonung der salutogenetischen Dimension, durch Anerkennung, Erfahrung und Erforschung der regulativen und adaptiven Potenzen des Organismus und seiner Selbstheilungskräfte gefördert werden. Die Gesundheit des Individuums muß oberstes Gut ärztlicher Tätigkeit bleiben. Autonomie und Würde des Individuums müssen auch im Zeitalter der Gentechnologie stets gewahrt bleiben. Nur durch aktive Kommunikation auf dem Boden der richtigen Ethik und Motivation können wir Ärztinnen und Ärzte unser soziales Ansehen, ein weitgehendes Maß an Unabhängigkeit und Handlungsspielraum erhalten bzw. wieder gewinnen und sekundär auch die wirtschaftliche Grundlage für Kliniken und Praxen in einer freiheitlichen, sozialen Marktwirtschaft sichern. Das vorliegende Supplementheft dokumentiert die Bemühungen des Symposiums Medizin und Ethik, vom 4.-5. Februar 1998 vom Ärzteverein Davos veranstaltet, im Dialog zwischen Ärzten, Theologen verschiedener Religionen und Philosophen Lösungen für eine zeitgemäße, globale ärztliche Ethik zu finden. 16 Autoren geben einen Überblick über die brennenden Probleme der Medizinethik, reflektieren geschichtliche wicklungen der Medizin und der Medizinethik in unterschiedlichen Epochen Kulturen und versuchen, von unterschiedlichen Weltreligionen aus Antworte die richtige Ethik zu formulieren. Die über 200 Teilnehmer des Symposium die Referenten waren sich einig, daß eine zeitgemäße, globale ärztliche Ethik wendig und möglich ist. Als Themen für das 2. Symposium Medizin und vom 3.-4. Februar 1999 im Kongreßzentrum Davos wurden die Verabschiedung einer Davoser Deklaration zur Medizinethik für das 21. Jahrhundert, die Dimension des Aspekts der Spiritualität in der Definition von Gesundheit sowie ärztliches Handeln in Grenzsituationen zwischen Leben und Tod gewählt. Wieder wird Elie Wiesel, Friedensnobelpreisträger und Professor in the Humanties der Boston University, mein geschätzter Lehrer und wertvoller Freund, dem ich zu tiefen Dank für die Denkanstöße und Unterstützung verpflichtet bin, den Vorsitz des Symposiums übernehmen. Wir laden die neue Generaldirektorin der WHO, Frau Dr. Gro Harlem Brundtland, ein, die nicht nur als ehemalige norwegische Ministerpräsidentin über ausgezeichnete politische Erfahrungen verfügt, sondern als Pneumologin auch beste Kenntnisse der Medizin hat. Herr Prof. Dr. Dr. Klaus Schwab, Gründer und Präsident des World Economic Forum, wird wie in diesem Jahr das Patronat der Veranstaltung übernehmen - mein herzlicher Dank gilt seiner tatkräftigen Unterstützung. Meinen Davoser Kollegen Dr. Oskar Jenni, Dr. J Mattli, Dr. Michael Schliz, Dr. Michael Schmitz und Dr. Heinrich Werner sowie Frau Christiane Brunnenkant-Schapowal, lic. oec. HSG, danke ich für ihre Mitarbeit im Organisationskomitee. Unter den Sponsoren, die mit ihren finanziellen Beiträgen das Symposium und dieses Supplementheft ermöglichten und die im Appendix des Heftes namentlich aufgeführt sind, gilt mein besonderer Dank Herrn Dr. med. Daniel Vasella, CEO Novartis AG, ohne dessen persönliches Engage nichts hätte realisiert werden können.

Ich wünsche Ihnen viel Freude und Gewinn beim Lesen des Supplementheftes, erwarte Ihre zahlreichen, konstruktiven Leserzuschriften und wünsche mir Ihren Besuch beim nächsten Symposium Medizin und Ethik im schönen Hochgebirgstal von Davos mit seinen traditionsreichen Rehabilitationskliniken.

Dr. med. Andreas Schapowal
Hochwangstr. 3
CH-7302 Landquart
e-mail: andreas.schapowal@medizin-ethik.ch