Der Arzt angesichts Sterben und Tod

Frank Nager

Im allgemeinen sind Ärzte imprägniert durch Todesabwehr und Todesverdrängung. Von Berufs wegen ist der Tod ihr Feind, um nicht zu sagen - ihr Todfeind. Vor allem in modernen Krankenhäusern besteht die Tendenz, daß Scandalon Tod auf ein biologisch-technisches Problem zu reduzieren.

Als kompensatorische Gegenströmung zu diesem althergebrachten Denken und Handeln ist eine kritische Generalrevision des ärztlichen Grundverhaltens im Gang. Dieser Gesinnungswandel betrifft eine menschengerechtere Idee des Arztes. Seine Aufgabe erschöpft sich nicht im Heilen und Reparieren, sondern erfordert manchmal die anspruchsvolle Beschränkung auf Lindern und Begleiten allein. Immer mehr Ärztinnen und Ärzte beherzigen, daß sie auch für die Qualität des Sterbens verantwortlich sind. Im Umgang mit dem Tod stellt sich dem technischen Imperativ immer wirkungsvoller ein ethischer Imperativ entgegen. Konkrete Ausbildungsdefizite in der Betreuung von Todkranken und Sterbenden werden erkannt und korrigiert.

Diese ideelle Generalrevision hat zu konkreten Symptomen des Umschwungs geführt, die als Wegbereiter eines menschenwürdigen Sterbens gelten können: Vor allem zu einer differenzierteren Einstellung zur Wahrheit gegenüber unheilbar Kranken sowie zu Ausbildungsfortschritten in Palliativtherapie und Sterbebegleitung.

Diese Betrachtungen über menschliches Sterben beruhen auf meiner Erfahrung als Spitalarzt und beziehen sich deshalb vorwiegend auf die Probleme und Entwicklungen in Kliniken. Zuerst betrachte ich die althergebrachte, heute vielerorts noch vorherrschende Einstellung. Anschließend halte ich Ausschau auf eine gedanklich revidierte und konkret gewandelte Beziehung der Ärzte zu Sterben und Tod.

Die althergebrachte Einstellung der Ärzte zum Tod

Die in Kliniken heute oft noch dominante Einstellung moderner Medizin zum Tod ist gekennzeichnet durch Todesabwehr und Todesverdrängung sowie durch die Tendenz, Sterben und Tod auf ein biologisch-technisches Problem zu reduzieren.

Trotz der aufsässigen Allgegenwart des Todes in unserem beruflichen Alltag ist uns jenes philosophische Lebensmotto fremd, das der Luzerner Dichter Josef Vital Kopp (2) auf seine Grabplatte im Klosterfriedhof Beromünster einprägen ließ, den Besucher beschwörend, das Leben des Weisen müsse eine unablässige Meditation des Todes sein: "omnis vita sapientis meditatio mortis".

Ganz im Widerspruch zu solch abschiedlichem Lebensentwurf und entgegen der Forderung des Arztphilosophen Karl Jaspers ist die gelebte Praxis moderner Ärzte alles andere als "konkrete Philosophie". Vielmehr ist unsere Praxis meist weit entfernt vom Grundthema allen Philosophierens: jenem Memento mori, das den Philosophen als die eigentliche Quelle sowohl der Ars vivendi (der Lebenskunst) als auch der Ars moriendi (der Kunst des Sterbens) gilt.

Während Philosophen und Künstler in tausend Varianten den Tod, ihren Tod umkreisen, sein feierliches und fürchterliches Geheimnis dichterisch gestalten, seine Allgegenwart im Gemälde darstellen oder ihn als Musik in ihr Leben einbinden - während der Tod für Philosophen und Künstler also nicht nur das Problem des anderen ist, nie aber das eigene, sind wir, die modernen Heilkünstler oft anders gestimmt.

Für die Mediziner des naturwissenschaftlich-technischen Zeitalters ist der Tod ein Factum brutum (5), dem sie den unerbittlichen Kampf ansagen. Als Factum numinosum und als das eigene unausweichliche Schicksal wird er - ganz im Einklang mit der allgemeinen gesellschaftlichen Tendenz - gerne ausgeblendet. Die tausend Totentänze vom Mittelalter bis zur Neuzeit hat die Medizin gründlich entmythologisiert; vielmehr hat sie einen Feldzug gegen sie organisiert, und inzwischen hat sich die moderne Heiltechnik zu einer gigantischen Veranstaltung gegen Sterben und Tod entwickelt. In dieser erbitterten Todesabwehr hat die Medizin beachtliche Erfolge erzielt: In den Ländern westlicher Zivilisation wurde dem früher so unberechenbaren und kein Lebensalter verschonenden Einbruch des Zerstörers Einhalt geboten. Diesen Siegen verdanken wir nicht weniger als eine Verdoppelung der Lebenserwartung in den letzten hundert Jahren. Die Kindersterblichkeit wurde dramatisch gesenkt. Die infektiösen Seuchen sind praktisch ausgerottet. Sogar im Kampf gegen die mörderische Seuche unserer Zeit, Aids, zeichnen sich heute hoffnungsvolle Entwicklungen ab.

In diesem heroischen Kampf gegen den Tod bleiben wir aber bescheiden - auch der Niederlagen bewußt: Wir streiten unser Versagen im präventiven Bereich nicht ab. Wir wissen um unsere taumelnde Hilflosigkeit angesichts der Vielfalt letztlich tödlicher Süchte: kriminalisierter, legitimer, gesellschaftskonformer oder in der Weltarena sogar hoch angesehener.

Wir sind uns auch bewußt, daß unsere Therapien selber tödlich sein können und daß die Alternative in unserem Abwehrkampf gegen Krebs tatsächlich manchmal kill or cure lautet.

Man kann uns Ärzte nicht dafür verantwortlich machen, dennoch bedrückt uns die Ohnmacht gegenüber dem Unfalltod, unsere Machtlosigkeit angesichts Seuchen und Hungertod in der dritten Welt sowie unsere Hilflosigkeit gegenüber fast ununterbrochenem Völkermord durch kriegerischen Wahn- und Machtrausch.

Von Berufs wegen ist der Tod unser Feind. Vor allem in modernen Kliniken, die so inbrünstig auf Heilung von Krankheit und auf Verlängerung des Lebens eingeschworen sind, ist der Tod ein Scandalon. Krankenhäuser wollen nicht Sterbehäuser sein. Deshalb wird der Tod - paradoxerweise - dort am meisten verdrängt, wo er - trotz aller verbissener Gegenwehr - seine häufigsten und grausamsten Siege feiert. Seine Allgegenwart und sein letztliches Triumphieren mag ältere Klinikärzte mit einer stillen Grundtrauer erfüllen; jüngere Klinikärzte ertragen seine Omnipräsenz und seine Omnipotenz oft nur dank komplexer Abwehmechanismen - und man kann es ihnen nicht verargen. Für sie haben die Sterbezimmer der heiltechnisch "Austherapierten" oft etwas Abstoßendes. Ihnen wurde eingetrichtert, daß der Patient nicht ohne Diagnose, sondern an einer "benennbaren Krankheit", daß er nicht ohne Laborwerte sterben darf, daß er kontrolliert und monitorisiert die letzte Strecke geht.

Nach einer weitgehend heiltechnisch, kaum aber philosophisch-ethisch orientierten Ausbildung starren sie gebannt auf die absterbenden Pulskurven des Oszilloskops, aber in ihrer apparativen und administrativen Überforderung delegieren sie die menschliche Begleitung gerne an das - ethisch oft kompetentere - Pflegepersonal und an die Seelsorger. Im Anschluß an ihr humanismusfernes Studium sind junge Ärzte im allgemeinen "metaphysisch leichtsinnig". Nur wenige haben gelernt, sich mit den großen Lebensfragen auseinanderzusetzen.

Aus einfühlbarem, durchaus legitimem Selbstschutz, in jungen Jahren der Existenzsicherung und des akademischen Aufstiegs sträuben sich manche Klinikärzte, nicht nur biologisch, sondern auch spirituell über den Tod nachzudenken und sich innerlich auf sein ernstes Geheimnis einzulassen.

In ihrem verbissenen Streben nach Todesverhinderung können Klinikärzte Maß und Ziel aus den Augen verlieren. Dem Gevatter pfuschen sie sinnlos ins Handwerk, beispielsweise wenn sie in der Hightech-Welt einer Intensivpflegestation ein "hektisches Schutzverhalten" an den Tag legen, mit verschwenderischem Aufwand einen leidvollen Sterbeprozeß unbedacht verlängern und diese letzte Prüfung des Lebens auf ein technisches Problem reduzieren.

Soviel - in grobem Umriß und provokativ verallgemeinernd - über die heute in Klinikzentren vielerorts noch vorherrschende Todesverdrängung moderner Heiltechniker.

Generalrevision des ärztlichen Grundverhaltens

Als heilsame Gegenströmung zu diesem althergebrachten Denken und Handeln ist in der Medizin an der Jahrtausendwende eine kritische Generalrevision des ärztlichen Grundverhaltens im Gang. Dieser verheißungsvollen Wegbereitung menschlichen Sterbens in unseren Krankenhäusern wollen wir uns jetzt zuwenden.

In meiner Assistentenzeit haben wir die Entwicklung der Medizin als ein ununterbrochenes und berauschendes Abenteuer erlebt. Wir waren stolz, die Jünger einer schlechthin triumphierenden Disziplin zu sein. Im Gegensatz zu diesem goldenen Zeitalter ist die heutige Medizin nicht nur einem immer lauteren Kreuzfeuer der Kritik von Außen ausgesetzt, sondern manche Ärztinnen und Ärzte erleben selbst einen inneren Zwiespalt. Sie werden sich der Zweischneidigkeit eines einseitig naturwissenschaftlich-technischen Fortschrittsverständnisses bewußt. Sie durchschauen sein Übereilungen und Versäumnisse, und sie bemühen sich um die notwendigen Korrekturen. Dieser Gesinnungswandel hat ungemein positive Auswirkungen auf unseren ärztlichen Umgang mit Sterben und Tod.

Die grundsätzliche Generalrevision besinnt sich auf eine menschengerechte Idee des Arztes und seiner Aufgabe. Dem früher fast ungehemmten technischen Imperativ stellt sie einen ethischen Imperativ entgegen. Außerdem erkennt und korrigiert sie konkrete Ausbildungsmängel in der Betreuung der Todkranken und der Sterbenden. Diese Aspekte sollen näher beleuchtet werden.

Neuorientierung in der Idee des Arztes

Die Neuorientierung in der Idee des Arztes besinnt sich auf die anspruchsvolle Vielschichtigkeit seiner Aufgabe - vor allem auch angesichts der Todkranken und der Sterbenden.

Die Bewahrung als kenntnisreicher und manuell versierter heiltechnischer Experte ist und bleibt eine unabdingliche Voraussetzung, ist aber nicht hinreichend. Auch anderen Aufgaben und Aspekten des Arztseins muß er gerecht werden, z. B. jener des präventiv wirksamen Gesundheitserziehers, jener des einfühlsamen und menschenfreundlichen Partners, jener des Seelsorgers und manchmal sogar jener des Magiers, der sich selbst als Arznei verschreibt, vor allem aber jener des Samariters, der mit Paracelsus weis, daß -gerade bei Todkranken und Sterbenden - der "tiefste Grund der Arztenei die Liebe ist" (3).

Der zeitgemäße Arzt wird 4 gleichberechtigten Aufgaben gerecht:

Erstens muß er als Gesundheitsexperte die salutogenetischen Kräfte seiner Patienten fördern.

Zweitens muß er Krankheiten heilen, also kurativ, reparativ eingreifen - mit Medikament, mit Stahl und Strahl.

Drittens muß er palliativ handeln, d.h. sich manchmal aufs Lindern allein beschränken.

Viertens muß er Sterbende bis zum Schluß begleiten und beherzigen, daß er auch für die Qualität des Sterbens verantwortlich ist. Die Neubesinnung auf Gesunderhaltung und auf Palliation als ebenbürtige Komplemente des reparativen Heilens ist neueren Datums. Sie stellt meines Erachtens die größere heilkundliche Errungenschaft dar als manche stolze Methode einer schlagzeilenträchtigen Hightech-Spitzenmedizin.

Technischer versus ethischer Imperativ

Der technische Imperativ. Dazu gehören jene Kräfte, Zwänge und Verlockungen, welche die Technik vorwärtspeitschen und die Machbarkeit allein im Visier haben; sie sind zunehmend mit einem ethischen Imperativ konfrontiert.

Ethischer Imperativ. Er fragt, was gemacht werden darf. Ethische Sensibilisierung läßt uns erkennen, ob der Gevatter am Kopf- oder am Fußende des Bettes steht. In humanisierten Krankenhäusern hat man aufgehört, dem Gevatter beim Sterbenden knifflige Schnippchen zu schlagen und dadurch das Sterben trickreich zu komplizieren und zu verlängern.

Ethisch wache Ärztinnen und Ärzte bemühen sich, dem Patienten seinen "eigenen Tod" zu ermöglichen, ihm nicht den "Tod der Ärzte" aufzuzwingen. Sie unterscheiden, wann und wo und wie lange sie den Tod als Zerstörer und Würger mit allen Mitteln bekämpfen; aber auch, wann sie ihm als Erlöser die Tür öffnen, ihn als Verwandler und Vollender gewähren lassen.

Viele Ärzte haben sich inzwischen auch vom angelernten und tief eingesessenen Relikt befreit, der letztlich unausweichliche Sieg des Todes sei ihre persönliche und beschämende Niederlage als Ärzte.

Im Rahmen ethischer Besinnung werden konkrete Defizite erkannt und ausgemerzt, z.B. die mangelnde Ausbildung der Pflegenden und der Ärzte.

Palliativtherapie und im Umgang mit Todkranken und Sterbenden. Die spirituelle Dimension dieser letzten Wegstrecke des Lebens wird nicht mehr aus geblendet.

Manche Ärztinnen und Ärzte haben gemerkt, daß sie sich auf diesem schwierigen Prüfstand ärztlicher Kompetenz nur bewähren, wenn sie die berufliche, die so "humane" Allgegenwart des Todes nicht ausschließlich als Tod "immer nur der anderen" bewältigen, sondern sich philosophierend auch mit der eigenen Sterblichkeit, mit der eigenen, oft sorgsam verdrängten Todesangst auseinandersetzen. Sie lernen, auch ihre Abwehrmechanismen gegenüber den technisch "Austherapierten" zu durchschauen. Diese ideelle Generalrevision hat zu konkreten Symptomen des Umschwungs geführt -Wegbereiter eines menschenwürdigen Sterbens. Diese ermutigenden Zeichen des Wandels betreffen:

  • eine differenziertere Einstellung zur Wahrheit angesichts unheilbar Kranker,
  • Fortschritte in Palliativtherapie und Sterbebegleitung;
  • Ringen um eine Ethik der Menschenrechten Sterbehilfe.

Wahrheit oder Lüge am Krankenbett?

Das taktische Spektrum medizinischer Informationspraxis beim Vorliegen schlechter Nachrichten reicht vom feigen Sich-Drücken und Delegieren, über Aufschieben und Ausflüchte bis zum Komplott des Schweigens, von der "barmherzigen" Lüge bis zur kaltschnauzig-nüchternen Übermittlung erbarmungsloser Statistik.

Es gibt aber auch das einfühlsame Gespräch: den behutsamen, der Wahrheit verpflichteten, Hoffnung nicht zerstörenden Dialog - einen Dialog mit Garantie auf Fortsetzung. Ein solches Gespräch stellt hohe Anforderungen an das Ethos und die Persönlichkeit des Arztes, an seine Einstellung zur Begrenztheit des Lebens und zu den Grenzen ärztlicher Kunst sowie auch an seine eigene Bezogenheit auf Unendliches. Nur der Arzt, dessen Praxis - entsprechend der eingangs erwähnten Forderung des Arztphilosophen Karl Jaspers - "konkrete Philosophie" ist, kann einem so anspruchsvollen Gespräch gewachsen sein. Emotionale Sensibilität und hohe Kultur der ärztlichen Sprache sind gefordert: beides Qualitäten die in der Medizinerausbildung wenig gefördert werden und die bisweilen nicht der Persönlichkeitsstruktur und Begabung jener Kandidaten entsprechen, die heutzutage vorzüglich aufgrund "kortikaler" anstatt auch "kordialer" Selektionskriterien zum Studium zugelassen werden.

Seit meiner Assistentenzeit hat sich in der ärztlichen Einstellung zum Problem Wahrheit am Krankenbett einiges gewandelt - zum Guten. Bei manchen Ärztinnen und Ärzten hat sich die Kultur der Wahrnehmung, der "Auskultation" - hier ist nicht jene mit dem Stethoskop, sondern jene mit den Ohren des Herzens gemeint - verbessert, dementsprechend auch ihre Kommunikationsfähigkeit und ihre ärztliche Sprache. Sie beherzigen, daß ihr Wort dem Skalpell des Chirurgen entspricht: Potentiell ebenso heilsam wie zerstörerisch. Die Heilkraft des Wortes, aber auch seine Toxizität entfaltet sich nirgends eindringlicher als bei der Ermittlung von "schlechten Nachrichten".

Thesen zur Kunst des "breaking bad news"

In den folgenden Thesen sollen die Voraussetzungen für die Kunst des "breaking bad news", die Prämissen für. einen Durchbruch über die "Hiobsbotschaft" hinaus skizziert werden; wohl wissend, daß gerade in einer so schwierigen, individuell so verschiedenen Situation größte Vorsicht mit "Rezepten" angezeigt, vielmehr höchste Flexibilität notwendig ist. Gewisse Grundregeln sind dennoch oft gültig.

Erste These. Aufgrund von Studienergebnissen aber auch persönlicher Erfahrung wollen die meisten Patienten, auch Krebskranke, über die Diagnose aufgeklärt sein, nach verschiedenen Studien 2/3 bis fast 100% der Patienten (6). Vorbehaltlose Aufklärung ist zwingend geboten, wenn"informed consent" gefordert wird, d. h. wenn eine kurative oder - häufiger - palliative Therapie die volle Kooperation des Patienten voraussetzt, z. B. bei Chemotherapie oder Bestrahlung eines Karzinoms.

Es gibt allerdings Menschen, deren Persönlichkeitsstruktur und deren innere Entwicklung eine Auseinandersetzung mit der Wahrheit angesichts des Todes nicht zuläßt. Nolens volens muß sich jeder Arzt hin und wieder auf den zweischneidigen Komplott des Schweigens und der "barmherzigen" Lüge einlassen.

Zweite These. Voraussetzung für ein subtiles Gespräch ist die sorgfältige Wahrnehmung verbaler und averbaler Patientensignale, die uns spüren lassen, was der Kranke schon ahnt, schon weiß, wieviel er wissen will und wo er in weltanschaulicher und in spiritueller Hinsicht steht.

Dritte These. All dies zu erspüren, ist jener Arzt des Vertrauens am fähigsten, der den Patienten und sein Umfeld am besten kennt. Dies ist im allgemeinen der Hausarzt. Er ist besonders geeignet, das schwierige Gespräch einfühlsam zu führen. Vor allem dann ist er die ideale Bezugsperson, wenn er - vielleicht mit konsiliarischer Hilfe des Klinikspezialisten - den Patienten weiter betreut und ihn zusammen mit klinikexternen Krankendiensten im Sterben begleitet.

Diese Forderung läßt sich allerdings oft nicht erfüllen, denn der Patient wird ins Krankenhaus eingewiesen, dort abgeklärt und dort wünscht er zu Recht, vor dem Austritt über Diagnose, Therapie und Prognose aufgeklärt zu werden. In unseren hochspezialisierten, durch Anonymität bedrohten Klinikzentren, wo sich meist viele medizinische Experten um einen Patienten kümmern, ist die Vertrauen weckende Präsenz eines in letzter Instanz verantwortlichen, das Expertentum der Spezialisten partnerschaftlich ergänzenden Arztes besonders notwendig.

Vierte These. Es heißt zu Recht, die Diagnose sei das Handwerk, die Therapie eine Kunst, die Prognose aber eine Gabe der Götter. Wir behandeln nicht prognostisch-statistisch determinierte Krankheiten, sondern individuelle Kranke, die sich psychisch, sozial, geistig und hinsichtlich eigener Selbstheilungskräfte grundverschieden verhalten.

In langjähriger Praxis erfahrene Ärzte wissen um diese Individualitäten und um die entsprechende Begrenztheit ihres prognostischen Wissens. Eigene Erfahrung, auch eigene prognostische Fehlbeurteilungen haben ihnen beigebracht, sich vom angelernten Meßbarkeitswahn zu befreien. Deshalb werden sie dem Kranken nie einfach eine erbarmungslose Statistik übermitteln. Vielmehr sind sie berechtigt, ja verpflichtet, im oft breiten und ungewissen prognostischen Spektrum vieler, auch bösartiger Erkrankungen den Akzent auf einen günstigen Verlauf zu setzen. Dabei sollen sie nicht nur ermutigend auf die Aussichten der medizinischtechnischen Maßnahmen pochen, sondern auch auf die oft überraschende Gegenwirkung der Vis medicatrix naturae hinweisen, auf die Regsamkeit jener salutogenetischen Gegenkräfte, die Paracelsus als den "inwendig Arzt" bezeichnet.

Fünfte These. Der äußere Rahmen dieses schicksalhaften Gesprächs muß stimmen: Ein ungestörter Ort, genügend Zeit, innere Sammlung, möglichst auch die Anwesenheit hilfreicher Angehöriger. Die "bad news" müssen in verständlicher Sprache, befreit von medizinisch-dunklen Fachwörtern mitgeteilt werden. Die eigene Mitbetroffenheit des Arztes darf mitschwingen, vielleicht sogar das Bekenntnis, daß beide - Arzt und Patient - sub specie mortis im gleichen Boot sitzen, also eine Schicksalsgemeinschaft sind. Die Erschütterung, die Tränen des Patienten und der Angehörigen müssen wir zulassen und liebevoll aushalten. Auch in unseren Herzen wird es - bei aller Abhärtung und Umpanzerung, die wir uns im Arztberuf zulegen mußten - vielleicht mitweinen.

Sechste These. Den "bad news" müssen "good news" folgen. Noch nie in der Medizingeschichte hatten wir mehr Berechtigung, den schlechten die guten Nachrichten auf dem Fuß folgen zu lassen: Nämlich die Zusicherung, daß wir eine optimale Palliativbehandlung, eine erfolgreiche Schmerzausschaltung anbieten können, und vor allem, daß der Patient bis zum Schluß nicht im Stich gelassen wird.

Siebente These. In Todesnähe wirkt und webt das Prinzip Hoffnung. Es gehört zu den allerschwierigsten Aufgaben des Arztes, einerseits diese Hoffnung zu fördern, sie auf keinen Fall zu vernichten, sie andererseits nicht auf Lüge zu gründen, sie - wo immer möglich - behutsam in die richtige Bahn zu lenken. Meines Erachtens ist die heilsame Fährte meist nicht die illusionäre Hoffnung auf Heilung im medizinisch-biologischen Sinn, also das Versprechen, daß wir den Tod in einer Epoche "unbeschränkter" medizintechnischer Kunststücke einmal mehr trickreich überlisten. Gut gerichtet ist die Hoffnung im Vertrauen, daß der "vom Finger Gottes Angerührte" diese letzte, diese ihn vollendende, diese in ihrer zeitlichen Dauer unbekannte Lebensstrecke gemeinsam mit einem einfühlsam begleitenden Team - den Angehörigen, dem Arzt, den Pflegenden - meistern und menschenwürdig gestalten wird.

Zugegeben, vielen Patienten, vielleicht auch uns, wenn wir selber an der Reihe sind, gelingt es nicht, oder erst nach mühsamem Reifungsprozeß, das Prinzip Hoffnung in eine abschiedlich loslassende, eine einwilligende Bahn zu lenken, sich aller Angst zum Trotz zu sammeln, zu ordnen und sich innerlich frei zu machen für diese letzte, vielleicht anspruchsvollste Lebensstrecke. Hier stellt sich dem Arzt und den Pflegenden die anspruchsvolle Aufgabe, den Patienten dort abzuholen, wo er steht, und nicht dort, wo wir ihn haben möchten. Verdrängungsmechanismen müssen wir zulassen. Es wäre falsch, den Todgeweihten ständig auf das Fortschreiten der Krankheit und das näherrückende Ende seines irdischen Lebens hinzuweisen.

Der Tod hat viele Gesichter. Sind es die Spiegelbilder des gelebten Welt- und Menschenbildes des Moriturus, seiner Anschauungen, seiner Reifung und Entwicklung im bisherigen Leben? Einige verharren in der Verdrängung des Unvermeidlichen bis zum letzten Atemzug; andere willigen ein. Kostbarsten Unterricht erteilen uns jene, die echt verankert in einem Jenseitsglauben, dem Tod gelassen entgegengehen. Ihr Prinzip Hoffnung schafft sich Bahn ins Unendliche, in die Obhut dessen, "der so oft genannt, dem Wesen nach blieb unbekannt".

Das Spannungsfeld barmherzige Lüge versus Wahrheit am Krankenbett war eine Kontroverse seit Bestehen der Heilkunde, und es wird eine Kontroverse bleiben. Auch heute bestehen trotz zunehmender Öffnung zur Wahrhaftigkeit, wo immer sie vom Kranken verkraftet und - auf dieser letzten, vielleicht ausschlaggebender Etappe des Lebens! - zum Lebensdienlichen gewendet und gezwungen werden kann, schroffe Meinungsverschiedenheiten. Es gibt Kontroversen unter den Ärzten, besonders auch regionale Unterschiede. In den USA sowie den nördlichen Ländern Europas überwiegt die Tendenz zu sehr offener, manchmal fast brutaler Information. In südlichen Ländern werden "bad news" oft verheimlicht.

Auch herrschen unterschiedliche Auffassungen zwischen den verschiedenen medizinischen Disziplinen. Die stark heiltechnisch bestimmten, z. B. chirurgischen Sparten neigen nach meiner persönlichen Erfahrung eher zur"barmherzigen" Lüge, im Gegensatz zu den Gepflogenheiten in der inneren Medizin.

Palliativtherapie: Lindern und Begleiten

"Guérir quelquefois, soulager souvent, consoler toujours". Dies war die Devise der christlichen Hospize, jener klösterlichen Herbergen Gottes, in jenen Zeiten, als schwere Krankheiten kaum je geheilt werden konnten, Linderung und Tröstung ganz im Zentrum standen. Aus diesen mitteralterlichen "hotels de Dieux" sind inzwischen unsere gigantischen Klinikzentren geworden. Hier werden, wie wir wissen, stupende Heilerfolge erzielt. Aber vor lauter, nimmermüder heiltechnischer Betriebsamkeit kann es um das Krankenbett, v.a. um das Krankenbett im Sterbezimmer leer werden. Immer schwieriger wird es für den überlasteten Klinikarzt am Patienten zu bleiben, v. a. an jenen Patienten, die ihn - bewußt oder unbewußt - irritieren und beunruhigen, weil sei ihn als "Austherapierte" mit einer Niederlage konfrontieren und ihn in der Verdrängung seiner eigenen Sterblichkeit, seiner eigenen "certa moriendi conditio" behindern.

Auch heute lauert im heiltechnischen Betrieb eines Akutkrankenhauses die Versuchung, unheilbar Kranke, sterbende Menschen zu verlassen - innerlich und äußerlich, ihren Schmerz und ihre Schwäche im Sterben von einer persönlichen Prüfung in ein technisches Problem zu verwandeln.

Die verheißungsvollste, konkrete Gegenmaßnahme ist die Kultivierung palliativer Therapiekonzepte (4). Palliativtherapeutisches Denken und Handeln ist nach meiner Erfahrung auch inmitten des heiltechnischen Kampfgetümmels eines Akutkrankenhauses möglich, wird aber durch die Schaffung von Palliativstationen innerhalb der medizinischen Zentren oder durch eigentliche Hospize und "Light houses" erleichtert. Am besten und ungestörtesten allerdings gelingt Palliativbetreuung zu Hause, in der vertrauten Umgebung des eigenen Heims.

Palliativtherapie, wie immer das Modell und wo immer sie gepflegt wird, ist eine dienende, eine kommunikative, eine integrative, eine fächerübergreifende Disziplin. Ich empfinde sie auch als ausgesprochen rnatriarchal, denn hier ist gefordert, was Frauen genuin oft mehr liegt als Männern, nämlich seelische Beziehung. Hier tritt, wie selten in der Medizin, dem vorherrschenden männlich-rationalen, oft maßlos ambitiösen, expansiven und kompetitiven Yang, das kordiale, das hegend-pflegende und kommunikative Yin entgegen. Palliative Betreuung und Sterbebegleitung ist für Haus- und Krankenhausärzte eine anspruchsvolle Disziplin. Hier ist, wie in keiner anderen Sparte der Medizin, die Erweiterung von Heiltechnik zu Heilkunst gefordert. Hier muß sich, wenn die schwierige Aufgabe gelingen soll, die komplementäre Wirklichkeit des Arztes als krankheitsorientierter Experte und als krankenorientierter Partner und doctor erfüllen (3a).

Ausbildungsmängel in Palliativtherapie und Sterbebegleitung

Zuerst ein Wort zur fachlichen Expertise. In der Medizinerausbildung wird auf diese, für die ärztliche Praxis so wichtige Aufgabe schlecht vorbereitet. Dieser Mangel betrifft v.a. den kunstgerechten Umgang mit der Schmerztherapie, z.B. mit Opiaten und Opioiden. Lege artis, d.h. rechtzeitig, prophylaktisch, in richtiger Dosis verabreicht und nötigenfalls kombiniert, kann durch die reiche Palette moderner Analgetika meist Schmerzfreiheit ohne Beeinträchtigung des Bewußtseins ermöglicht werden.

Das Ausbildungsdefizit betrifft auch die Physiologie des Sterbeprozesses, z. B. den richtigen Umgang mit Kalorien- und Flüssigkeitszufuhr. Pflegende sind hier oft fachlich kompetenter und emotional intelligenter. Sie wissen und beherzigen, daß der Sterbeprozeß bei guter Mundpflege und Befeuchtung der Atemwege durch den Verzicht auf künstlichen Flüssigkeitsersatz, auf lästige Magenschläuche oder unsinnige Infusionen wesentlich erleichtert wird. Dies ist - in meiner Erfahrung eine Domäne, in der Ärzte von Pflegenden einiges lernen können.

Barmherzigkeit als "erster Schulmeister der Artzten"

Noch anspruchsvoller als die fachliche Expertise ist ihr Komplement: Die einfühlsame Partnerschaft. Gerade im palliativen Bereich ist - Paracelsisch gesprochen - "Barmherzigkeit der erste Schulmeister der Artzten". Humanitas ist gefordert, weniger unsere angelernten Stärken, z. B. unser enzyklopädisches Wissen oder unsere reparativen Fertigkeiten. Hier wird um so zwingender die Arztpersönlichkeit auf den Plan gerufen. Hier geht es nicht allein darum, rechtzeitig und richtig dosiert Analgetika und Neuroleptika zu verschreiben. Vielmehr ist das betreuende Team selber die ausschlaggebende Arznei.

Die Kunst der Sterbebegleitung erschöpft sich nicht im Einflössen analgetischer, antiemetischer und sedativer Tinkturen. Vor allem Vertrauen und Zuversicht müssen eingeflößt werden. Dies ist nur möglich durch Präsenz und Einfühlung, durch Tröstung, Bezogenheit und geduldiges Hinhören. Die Auskultation von Galopptönen und Geräuschen mit dem Stethoskop wird hier eher belanglos.

Vielmehr gefordert ist die "tiefere Auskultation" verborgener Schwingungen in traurigen und oft angstvollen Herzen. Diese Menschen wollen reden von der Angst ihres Herzens. Einfühlsame, beruhigende Gespräche können diese Angst beschwichtigen. Wenn die Krankheit unheilbar geworden ist und unser heiltechnisches Armamentarium scheitert, dann kommt um so mehr unsere ärztliche Gesinnung auf den Prüfstand. Von den Kranken, den Angehörigen, v. a. auch den Pflegenden wird sie kritisch betrachtet, aufmerksam wahrgenommen, schonungslos gewogen - und hoffentlich nicht als zu leicht befunden!

Symptome der Wandlung im ärztlichen Umgang mit Sterbenden

Jene Mediziner, die nur der spannende Casus interessiert und die auf ihren Visiten die Zimmer der unheilbar Kranken und Sterbenden überspringen (zu meiner Assistentenzeit noch ein verbreitetes und beschämendes Übel) werden zwar nicht aussterben, aber sie sind selten geworden. In menschlich geführten Kliniken sind sie untragbar. Angesichts des Unheilbaren verschanzen sich ethisch und emotional sensible Ärztinnen und Ärzte heutzutage nicht mehr hinter Computer, Apparatur oder Laborblatt, sondern sie stellen sich der menschlichen Herausforderung.

Kaum mehr vorstellbar ist der Typus des distanzierten "großen Mannes im weißen Mantel", der letztlich unberührt am Sterbebett vorüberzieht, den ein interessanter Laborbefund mehr beschäftigt als die fürchterliche und feierliche Nähe des Todes, oder der sich am Sterbebett sogar in akademisch-gescheites, dünkelhaft-rechthaberisches Geschwätz versteigt.

Ganz im Gegenteil: Vor allem in meinem letzten Jahrzehnt als Klinikarzt durfte ich manchen Kolleginnen und Kollegen begegnen, denen es trotz administrativer und technischer Inanspruchnahme gelungen ist, ihr weißes "Pallium", sonst eher hygienisches und modisches Statussymbol, in einen Samaritermantel menschlicher Nähe zu verwandeln. Manche Ärztinnen und Ärzte haben gelernt, neben den pathophysiologischen Aspekten des Sterbens auch die spirituelle Dimension zu beherzigen und die zu meiner Assistentenzeit noch übliche Verbannung des Religiösen aus der Medizin aufzuheben. Ich erinnere mich in Dankbarkeit an eine Pionierleistung an meinem früheren Arbeitsort. 1979 haben Initiantinnen und Initianten (Pflegende, Seelsorger, freiwillige Helferinnen) am Kantonsspital Luzern als erstem Schweizer Krankenhaus Kurse in Sterbebegleitung für freiwillige Helfer durchgeführt (1) - mit dem Ziel, daß in diesem Krankenhaus kein Mensch allein sterben soll, auch wenn er keine hilfreichen Angehörigen hat. Dieser Funke ist auf uns Ärzte und auch auf manche andere Krankenhäuser übergesprungen.

Diese Entwicklungen sind ermutigende Signale einer sich wandelnden Heilkunde. Im Rahmen einer allgemein voranschreitenden Humanisierung mancher Krankenhäuser, gelingt eine umfassender Heilkunde, die trotz wachsender technischer Anforderungen und trotz großen Aufwands für Spitzenmedizin auch das Humane kultivieren.

Die althergebrachte Furcht vieler Patienten vor Anonymität, vor kalter Administration, vor Fremdbestimmung und sinnloser Verlängerung des Sterbens ist zumindest in Schweizer Krankenhäusern - kaum mehr begründet. In meinem eigenen Berufsalltag durfte ich von unzähligen Angehörigen erfahren, daß sie ein überliefertes Vorurteil ablegen durften, weil sie sich persönlich von der Humanitas pflegerischer und ärztlicher Palliation und Sterbebegleitung überzeugen konnten.

Menschliches Sterben zu Hause

Die sozialen Strukturen unserer Wohlfahrtsgesellschaft haben mit sich gebracht, daß heute 75% der Patienten im Krankenhaus oder in Pflegeheimen sterben, obwohl 80% der Bevölkerung diesen letzten Lebensabschnitt zu Hause bewältigen möchten. Es besteht eine bedrückende Diskrepanz zwischen Wunsch und Wirklichkeit. Um so vorrangiger ist die Bemühung der Krankenhäuser, die Kultur der Palliativtherapie und der Sterbebegleitung stetig zu verbessern. Außerdem müssen sich die Krankenhäuser bemühen, eine Sterbebegleitung - wo immer möglich - in der idealen Umgebung, nämlich zu Hause, vorzubereiten. Palliation und Sterbebegleitung in der Geborgenheit des eigenen Heims erfordert allerdings ungemeine Kräfte und großen Opfergeist der Angehörigen sowie ihre weitgehende Befreiung aus beruflichen Sachzwängen. Unabdingbar sind auch tragfähige Spitex-Organisationen. Ganz zentral ist die barmherzige Präsenz eines besuchswilligen Hausarztes, der das betreuende Team und die Familie anleitet, der in Krisensituationen beratend und schlichtend beisteht, der vielleicht sogar begabt ist, dort seelsorgerisch einzuspringen, wo die Kirche das Vertrauen der Menschen verloren hat. Ich kenne manche Familienärzte, die hier im Stillen Großes leisten - und ich verehre sie.

Wenn es dem behandelnden und pflegenden Team zusammen mit den Angehörigen gelingt, die Patienten auf ihrer letzten Lebensetappe liebevoll zu begleiten, dann ist die Fürsorge dieser therapeutischen Gemeinschaft von unschätzbarem Wert. Ihr Einsatz wird zwar von keiner Krankenkasse würdig abgegolten, aber Belohnung erfolgt auf höherer Ebene. Honorierung fließt von höherer Warte geheimnisvoll zurück: Für die liebevoll Pflegenden und in Trauer Abschied nehmenden Angehörigen erfüllt sich oft - bei allem Schmerz - die alte Weisheit: Consolandi consolamur. - Im Trösten werden auch wir selbst getröstet.

Welch anspruchsvolle, belastende, aber auch beglückende Aufgabe ist es, die "vom Finger Gottes Angerührten" in dieser letzten Bitternis des Lebens zu be-, gleiten, ihnen zu helfen, ihr verbleibendes Leben unter der Bedingung einer todbringenden Krankheit einrichten, nicht idyllisch zwar, denn idyllisch ist Sterben selten, aber es trotz der Mühsal menschenwürdig und sinnvoll zu gestalten.

Sterbende als Lebemeister und Vorbilder

Fragen wir am Schluß, was die Konzentration aller Kräfte auf Lindern, Trösten und Begleiten einem therapeutischen Team, einer Krankenschwester, einem Arzt abfordert, aber auch rückerstattet: Neben großer äußerer und innerer Belastung, neben Gefühlen des Versagens und Ungenügens, neben eigener Todesangst, neben Verzagtheit bis zum "burned out" können es bewegende und unvergeßliche Erlebnisse eines Heilberufs sein. Die Begegnung mit Sterbenden gibt prägende Impulse, die eigene Ars moriendi zu kultivieren. Und was heißt das anderes, als die eigene Kunst sinnvoller Lebensgestaltung, die eigene Ars vivendi zu pflegen: Bewußter, weniger provisorisch, weniger dumpf und lärmig-betriebsam in den Tag hineinzuleben. Im Rückblick an manche Patienten, die ich selber zusammen mit dem ärztlichen und dem Pflegeteam auf dieser letzten Wegstrecke des Lebens mitbegleiten durfte, kann ich mit Andreas Gryphius sagen: "0, lehrt mich, die ihr lieget, stehen." Die Würde dieser Patienten in ihrem langwierigen Leiden, ihrem oft mühsamen, aber würdigen Sterben, hat mir selber geholfen zu stehen, durchzustehen, im Klinikalltag und in eigener Anfechtung. In der letzten Prüfung ihres Daseins waren sie Lebemeister, und sie haben mir, dem so gerne dozierenden Lehrmeister, kostbarsten Unterricht erteilt, nämlich mir gezeigt, was schöpferischer Umgang mit der Krankheit ist. Das Leben mag ihnen prosaisch geworden sein wie ein Kaminfeuer, aber sie haben mit dem Engel der Krankheit gerungen - und sollten sie sich die Hüfte ausrenken.

Jedem Arzt und jeder/rn Pflegenden, die/der sich mitbetroffen auf die Begleitung Todkranker einlassen, werden durch die kreative Auseinandersetzung mancher Patienten mit ihrem Leiden wertvolle und prägende Lektionen erteilt, v. a. durch jene Kranken, die würdig sterben. Es ist beeindruckend, wie grundlegend sich manche Menschen unter dem Meißel einer Krankheit zum Tode wandeln und entwickeln. Im Sterbeprozeß haben sie die vielzitierten Phasen der Verdrängung, des Haderns, der Erbitterung, der Verneinung, des Aufbegehrens, der Resignation vielleicht durchgemacht, aber auch überwunden. Es ist ihnen gelungen, langwierige Krankheit zu nutzen als Lehrzeit der Lebenskunst und der Charakterbildung.

Einigen gelingt es, beim"Ruf des Todes"ja zu sagen, einzuwilligen, sogar sich von der Todesangst zu befreien. Wenn wir uns darauf einlassen, dürfen wir miterleben, wie sich ihr Welt- und Menschenbild erweitert, wie sie eine neue religiöse Einstellung finden, eine Glaubenskraft, die nichts zu tun hat mit konfessionellem Lippenbekenntnis, aber mit Religio im tieferen Wortsinn, als vertrauensvolle Rückbindung an ein geheimnisvolles göttliches Walten.

Sie erleben den unbekannten Gott, der sie heimsucht, nicht als Mysterium tremendum, sondern als Mysterium amabile. Sie wissen mit Meister Eckehart, daß Gott nichts über uns verhängt, womit er uns nicht zu sich führe. Auch in unserem transzendenzfernen Zeitalter spüren manche vom Tod Berufene, daß sie vom Finger Gottes angerührt sind. Sie sind getröstet durch das innere Wissen, daß der Tod das Tor zu einem anderen Leben sein kann, im Sinne der durchdringenden Worte im Requiem: Vita mutatur, non tollitur - Das Leben wird gewandelt, es wird nicht weggenommen.


(1) Condrau G (1991) Der Mensch und sein Tod, Kreuz, Zürich

 

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(2) Kopp JV (1964) Der Arzt im kosmischen Zeitalter. Rex, Luzern

 

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(3) Nager F (1993) Die komplementäre Wirklichkeit des Arztes. Praxis 82:633-638

 

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(4) Nager F (1997) Gesundheit, Krankheit, Heilung, Tod. Betrachtungen eines Arztes. Maihof,

Luzern

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(5) Schreiber H (1996) Das gute Ende. Rowohlt, Hamburg

 

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(6) Strebel U (1996) Bad news, Gespräche über Prognosen, Leiden und Tod. Praxis 85:427-468
 

 

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Prof. Dr. Frank Nager
Schiffweg 26, CH-6402 Merlischachen