Medizinische Ethik und Organtransplantation

Thomas Gutmann

Abstract. During the last two decades a broad and intensive discussion has taken place in the field of medical ethics. Especially in the English-speaking countries, "Biomedical Ethics" have developed as a part of secular, philosophical moral theory. Two ethical problems in organ transplantation - living organ donation and organ allocation -illustrate that this transition reflects both the complex ethical questions raised by rapid changes in the biological sciences and in health care, and the fact that traditional Hippocratic ethics have proven to be inadequate in several respects.

Key words: Medical ethics - Moral reasoning - Organ transplantation - Living organ donation - Autonomy - Organ allocation - Distributive justice

Zusammenfassung. "Biomedical Ethics" haben sich heute insbesondere in den englischsprachigen Ländern als ausdifferenzierter Teilbereich einer säkularen, philosophischen Moraltheorie herausgebildet. Zwei ethische Probleme der Transplantationsmedizin - die Lebendspende von Organen und die Frage der Organverteilung - zeigen, daß diese Entwicklung nicht nur die zunehmende Komplexität der medizinischen Problemstellungen widerspiegelt, sondern auch eine Folge der Schwächen der traditionellen, hippokratischen ärztlichen Standesethik ist, die sich vielfach außerstande gezeigt hat, angemessene Antworten auf die ihr gestellten Fragen zu geben.

Schlüsselwörter: Medizinische Ethik - Normenbegründung - Organtransplation Lebendspende - Patientenautonomie - Organallokation - Verteilungsgerechtigkeit


Biomedical Ethics

Die vergangenen beiden Jahrzehnte standen im Zeichen einer fast explosionsartig zu nennenden Entwicklung in der wissenschaftlichen Diskussion medizinisch-ethischer Probleme. Insbesondere in den englischsprachigen Ländern haben sich "Biomedial Ethics" heute als Teilbereich einer säkularen, philosophischen Moraltheorie ausdifferenziert, in dem in einer kaum mehr überschaubaren Fülle von Publikationen die normativen Fragen des gesellschaftlichen Subsystems "Medizin" verhandelt werden [2, 28, 39, 40].

Auch wenn der zeitgenössische medizin-ethische Diskurs zu neun Zehnteln in den angelsächsischen Ländern stattfindet, so bezeichnet der Begriff "Medizinethik" -jedenfalls auf dem Boden eines im weitesten Sinn "westlichen" Denkens - einen zwar kontroversen, aber doch einheitlichen Diskussionszusammenhang. Natürlich stellen sich in Deutschland oder der Schweiz manche Probleme anders - drängender oder weniger drängend - dar als beispielsweise in den USA, aber die praktische Vernunft, die wir bei dem Versuch in Anspruch nehmen, für diese Probleme normativ tragfähige Lösungen zu finden, ist jenseits des Atlantiks keine andere. Angesichts dessen führt die Behauptung, daß die medizin-ethischen Prinzipien, wie sie in der amerikanischen Diskussion formuliert werden, "für den europäischen Kontext nur begrenzt zu übernehmen sind" [23], in die Irre. Die Überzeugungskraft von Argumenten macht nicht an Staats- oder Sprachgrenzen halt, und der Umstand, daß die traditionelle Gewichtung der verschiedenen ethischen Theorien in Mitteleuropa und den angelsächsischen Ländern nicht dieselbe ist, hindert uns nicht daran, am Ende des zweiten Jahrtausends die Frage der jeweiligen Angemessenheit und Überzeugungskraft solcher Traditionen zu stellen.

Ethische Begründung

Die angesprochene Professionalisierung und Säkularisierung des medizin-ethischen Diskurses hat nicht zuletzt zwei Gründe. Zum einen spiegelt sie die zunehmende Komplexität der medizinischen Problemstellungen wider: Die Medizin ist in immer neue Bereiche des Machbaren vorgedrungen, und als Institution ist sie für unser Leben heute bestimmender denn je. Mit ihrer Bedeutung wachsen zugleich die Legitimationsansprüche, denen sie sich gegenübersieht - Ansprüche vor allem von seiten der Patienten, aber auch seitens der Öffentlichkeit und der Gesundheitspolitik. Allerorten gebiert ärztliches Handeln normative Probleme, deren adäquate Diskussion davon abhängt, daß es uns gelingt, das komplexe Geflecht unserer moralischen Überzeugungen so zu rekonstruieren und zu systematisieren, daß wir mit Argumenten ethische Urteile zu treffen imstande sind. Hierbei zu helfen, ist die Aufgabe der Ethik als Wissenschaft [27]. Als Hintergrund dieses Argumentationsprozesses müssen wir aber von einem grundsätzlichen ethischen Pluralismus moderner Gesellschaften ausgehen, die von einem Neben- und Miteinander unterschiedlicher Lebenswelten, -formen und -entwürfe, aber auch unterschiedlicher Wertskalen, Normsysteme und ethischer Theorien gekennzeichnet sind. Wollen wir uns auf dieser Grundlage moralisch verständigen, sind wir zu dem Versuch gezwungen, dem anderen unsere Prämissen und Schlüsse rational plausibel zu machen. Medizinische Ethik muß sich deshalb auf Argumente beschränken, die im Prinzip jedermann diskursiv einsichtig gemacht werden können.

Das traditionalistische Begründungspotential, das in letzter Konsequenz auf die Kraft der Autorität und die glaubensmäßige bzw. dogmatische Setzung eines Konzepts des Guten rekuriert, kann dies nicht leisten [29]. Zur Begründung von Normen, die für eine (läßt man dieses soziologisch simplifizierende Bild zu)"ganze Gesellschaft" oder gar für die europäischen Gesellschaften oder die "Weltgesellschaft" Gültigkeit beanspruchen sollen, kann z. B. nicht auf spezifisch theologische Weisen der Moralbegründung Bezug genommen werden. Mit letzteren können keine Normen hergeleitet werden, die auch für Personen gelten sollen, die die jeweiligen religiösen Annahmen nicht teilen. Theologische Medizinethik qua Theologie vermag deshalb im besten Fall eine Binnenmoral zu normieren - etwa Verhaltensregeln für katholische Ärzte in einem katholischen Krankenhaus, das nur gläubige katholische Patienten behandelt. Das heißt: Obwohl theologisch inspirierte Ethiker nicht zuletzt deshalb immer wieder wichtige Beiträge auch für die säkulare (medizin-)ethische Diskussion leisten, weil in den religiösen Normsystemen wesentliche Gehalte unserer gemeinsamen moralischen Überzeugungen enthalten sind, so vermag doch theologische Ethik als solche, d.h. soweit sie von jenem argumentativen Mehrwert Gebrauch macht, der sich nicht auch ohne Bezug auf die jeweilige Glaubenswahrheit als rationales Argument formulieren läßt, bereits aufgrund der Struktur ihrer Argumentation außerhalb des beschränkten Adressatenkreises ihrer Glaubensgemeinschaft keine verpflichtende Kraft zu entfalten.

Hinzu kommt, daß bioethische Fragestellungen immer zugleich rechtlich verfaßt sind, ja sein müssen. Die Rechtsordnung einer pluralistischen Gesellschaft muß aber auch für Atheisten, Agnostiker und Anhänger nichtchristlicher Religionen begründete Autorität beanspruchen. Ihre normative Grundlegung muß sich deshalb von Prämissen, die unmittelbar auf einer religiösen oder metaphysischen Tradition beruhen, lösen und sich auf das beziehen, was, in den Worten Jürgen Habermas', "gleichsam übrigbleib[t], wenn die normative Substanz eines in religiösen und metaphysischen Überlieferungen verankerten Ethos durch den Filter posttraditionaler Begründungen hindurchgetrieben worden ist" [17] - nämlich auf die Idee der Menschenrechte und der Menschenwürde. Eine medizinische Ethik, die mit einer solcherart begründeten rechtlichen Regelung medizinischer Fragen kompatibel bleiben will, muß sich mit ebendem säkularen Vokabular formulieren lassen können, das den mit universalistischem Anspruch auftretenden Grundannahmen der Rechtsordnungen liberaler westlicher Gesellschaften zugrunde liegt.

Der Versuch, eine globale ärztliche Ethik zu begründen, muß deshalb nicht nur der zweifellos wichtigen Frage nachgehen, ob Normen denkbar sind, "denen Vertreter aller Weltreligionen zustimmen können" [26], sondern vor allem auch fragen, ob solche Normen auch auf der Basis einer säkularen, philosophischen Moral- und Rechtstheorie formulierbar sind und in dieser Gestalt den Anspruch erheben können, unsere reflektierten moralischen Überzeugungen zur Kohärenz zu bringen.

Der zweite Grund für die beschriebene Professionalisierung des medizinischethischen Diskurses ist, daß sich die traditionelle (insbesondere die hippokratische) ärztliche Standesethik weitgehend als außerstande erwiesen hat, angemessene Antworten auf die ihr gestellten Fragen zu geben.

Der vorliegende Beitrag, der den vollmundigen Titel "Medizinische Ethik und Organtransplantation" trägt, kann weder einen Überblick über die zeitgenössische medizin-ethische Diskussion leisten noch die Fülle der moralischen Fragen erschöpfen, die die Verpflanzung von Organen aufwirft. Im folgenden soll jedoch anhand zweier Probleme, die im Zentrum der gegenwärtigen transplantationsethischen Diskussion stehen - der Frage der Lebendspende sowie der Verteilung von Organen - wenigstens schlaglichtartig gezeigt werden, an welche Grenzen die Begründungskraft traditioneller ärztlicher Standesethik stößt.

Die Lebendspende von Organen

Der sogenannte Hippokratische Eid, dessen Kernsatz lautet, der Arzt habe seine Kunst "nach bestem Wissen und Können zum Heil der Kranken an[zu]wenden, dagegen nie zu ihrem Verderben und Schaden" [22], ist ein Produkt des späten 4. Jahrhunderts v. Chr. Von diesem Text und anderen Schriften des hippokratischen Korpus ausgehend, stellt die hippokratische Tradition den Grundsatz des "primum non nocere" in das Zentrum ihres Begriffs des moralisch geforderten ärztlichen Handelns. Wenn wir dieses Schädigungsverbot ernst nehmen, wäre die Lebendspende eines Organs, die einen ärztlichen Eingriff bei einem gesunden Menschen voraussetzt, moralisch untersagt.

Ob dies ein moralisch plausibles Ergebnis ist, erscheint mehr als zweifelhaft, wenn wir auf die zeitgenössische philosophische Diskussion blicken. Nehmen wir - der Kürze und Einfachheit halber - den pragmatischen Ansatz, der sich im "mainstream" der medizinischen Ethik durchgesetzt hat und der versucht, sich konkreten Fragen gleichsam topisch auf der Ebene von konsensfähigen Prinzipien mittlerer Reichweite [2, 38, 39] zu nähern. Hierbei wird für jede Einzelfrage bestimmt, welches Gewicht den regelmäßig konkurrierenden und aus divergenten ethischen Theoriefamilien stammenden Prinzipien des Respekts vor der Autonomie des Patienten, der Schadensvermeidung, der individuellen Nutzenmaximierung und der Gerechtigkeit jeweils zukommen soll und welchen Gehalt diese Prinzipien dabei anzunehmen haben.

Die hippokratische Position, die die Entnahme eines Organs beim gesunden Spender für unerlaubt halten muß, widerspricht zweien dieser Leitprinzipien gegenwärtiger medizinischer Ethik: Sie kollidiert zum einen mit dem Prinzip der Nutzenmaximierung für die Betroffenen (das seine Begründung in konsequentialistischen, insbesondere utilitaritischen Theorien der Ethik findet), da jedenfalls für den Fall der Lebendspende einer Niere zwischen einander nahestehenden Menschen außer Frage steht, daß der Akt der Spende die individuellen Nutzenfunktionen der Betroffenen verbessert und in Summe zu einer Nettoverbesserung an Lebensqualität führt [9]. Zum anderen -und dies erscheint sehr viel bedeutsamer wird die hippokratische Position dem Prinzip des Respekts vor dem Selbstbestimmungsrecht der Patienten nicht gerecht. Der letztgenannte Grundsatz hat sich mit guten Gründen zum nahezu unangefochtenen medizin-ethischen Leitprinzip entwickelt [7, 13, 20, 39]. Bei der Lebendspende von Organen besagt er, daß ein Spender bzw. eine Spenderin das moralische Recht hat, ein gewisses Risiko einzugehen, um einem ihm/ihr nahestehenden Menschen zu helfen - ob er/sie mit diesem verwandt ist oder nicht [30] - oder genauer: daß er/sie das moralische Recht hat, mit diesem Wunsch, wird er nach gehöriger medizinischer Aufklärung und in reflektierter Weise geäußert, vom Arzt ernst genommen zu werden. Menschen, die ein Organ spenden wollen, schlechthin den Grundsatz des primum non nocere entgegenzuhalten, wäre wenig mehr als institutionalisierte Bevormundung.

Die hippokratische Tradition, und das sollte bei einer vormodernen Ethik esoterischen Ursprungs auch nicht verwundern, ist "paternalistisch" [20, 33, 39] mit anderen Worten sie versteht die überragende Bedeutung nicht, die dem Selbstbestimmungsrecht des Patienten bei der Entscheidung über seinen Körper sowie über Risiken, Behandlungsalternativen oder gar Behandlungsverzicht zukommt. In ihr - liest man sie nicht quer zu ihren Intentionen, sozusagen "gegen den Strich" liegt die Frage, was das "Heil" oder "Wohl" des Patienten ausmacht, in der Definitionsgewalt des Arztes. Demgegenüber stellt es einen zentralen Aspekt des Menschenbilds liberaler westlicher Gesellschaften dar, daß Menschen, in der Terminologie Ronald Dworkins [12], nicht nur"erlebensbezogene" Interessen haben, zu denen die Freiheit von Schmerzen und körperliche Integrität gehören, sondern auch "wertbezogene" Interessen -Überzeugungen, die sich darauf beziehen, was ein Leben im ganzen gelungen macht, und die nicht stellvertretend von anderen, auch nicht vom Arzt, wahrgenommen werden können. Das Prinzip des Respekts vor der Autonomie entscheidungskompetenter Erwachsener bezieht sich vor allem auf diese "wertbezogenen" Interessen. Die moralische Legitimation der Lebendspende liegt in dem Respekt, den wir den individuellen Entscheidungen von Spender und Empfänger schulden, die selbst abzuwägen haben, welche Risiken sie zur Verfolgung ihres Lebensplans, zu dem ihre Beziehung und ihr Interesse am Wohlergehen des anderen gehört, einzugehen bereit sind. Die praktische Aufgabe, der wir uns gegenüber sehen, besteht deshalb darin, an den Kliniken Beratungsverfahren zu installieren, die den autonomen Entscheidungsprozeß der Betroffenenen unterstützen und absichern können [14, 21].

Im Blick auf den fundamentalen Status, der dem Prinzip des Respekts vor dem Selbstbestimmungsrecht zukommt, befinden sich paternalistische Positionen, die dem Arzt erlauben oder gar von ihm verlangen, das Wohl seines Patienten über dessen Autonomie hinweg zu verfolgen, in einem fundamentalen Begründungsnotstand nicht nur im Bereich der Moral [20, 33, 39], sondern auch im Hinblick auf die Grundprinzipien liberaler Rechtsordnungen. Nehmen wir Deutschland als Beispiel: "Die Bestimmung über seine leiblich-seelische Integrität", heißt es in einer der schönsten Formulierungen von Verfassungsrichtern zur Patientenautonomie, "gehört zum ureigensten Bereich der Personalität des Menschen. In diesem Bereich ist er aus der Sicht des Grundgesetzes frei, seine Maßstäbe zu wählen und nach ihnen zu leben und zu entscheiden." Dies bedeute insbesondere, daß nach erfolgter Aufklärung "alle weiteren Wertungen, insbesondere die Abwägung zwischen der Notwendigkeit des Eingriffs und dem Gewicht der möglicherweise zu erwartenden Folgen von Verfassungs wegen Sache des Patienten" seien, keinesfalls dürfe dem Patienten zugemutet werden, hier "nach den Maßstäben Dritter ,vernünftig' zu sein" [4].

Man muß es nicht so scharf formulieren wie der einflußreiche amerikanische Philosoph Robert Veatch, der meint, daß die hippokratische Ethik "tot" sei [34, 36]. Konsequent beachtet, hätte sie der Welt immerhin Mengele und seine Helfershelfer erspart. Das primum non nocere kann jedoch in der medizinischen Ethik nur ein Aspekt unter mehreren sein. Hippokratischer Fundamentalismus ist am Ende des 20. Jahrhunderts fehl am Platz.

Die Verteilungsfrage

Das Problem der Gerechtigkeit bei der Allokation medizinischer Ressourcen wird im nächsten Jahrzehnt in noch stärkerem Maße als bisher zu einem beherrschenden Thema der medizinischen Ethik werden. Insbesondere die Frage, wie die vergleichsweise wenigen zur Verfügung stehenden Transplantate auf die große Zahl von Patienten zu verteilen sind, die sich auf den Wartelisten befinden, ist ein normatives Problem par excellence [15, 16]. Es geht hier um Rationierung und -jeder andere Begriff wäre ein Euphemismus - um die Selektion von Menschen. Wer darf sich zum Herrn über Heilen und Leidenlassen, ja zum Herrn über Leben und Tod von Patienten machen? Darf man das überhaupt? Oder ist diese letzte Frage falsch gestellt - müssen diese Entscheidungen nicht einfach getroffenen werden? Geht es nicht nur darum, wer sie zu treffen berechtigt ist und wie und mit welcher Begründung sie getroffen werden?

Die Antwort, die der amerikanische Philosoph Robert Veatch auf die Frage gab, wer eigentlich Mediziner dazu legitimiere, Verteilungsentscheidungen über Organe zu treffen, ist so kurz wie richtig: "Niemand" [37]. Es gibt in der Tat eine ganze Reihe von Gründen, die es sehr fragwürdig erscheinen lassen, eine solche Dispositionsbefugnis gerade Ärzten zu überlassen.

Erstens: Inwieweit ist es mit der - nicht zuletzt von der hippokratischen Tradition betonten -besonderen, pflichtgebundenen Verantwortung des Arztes für seine(n) individuelle(n) Patienten/Patientin zu vereinbaren, wenn ebendieser Arzt bei der Zuteilung bzw. Versagung von Organen zwischen seinen Patienten selektieren muß?

Zweitens: Die Frage zu beantworten, wie knappe medizinische Ressourcen zu verteilen sind, bedeutet, darüber zu entscheiden, welcher Patient nichts bekommt, welche individuellen Interessen an Gesundheit hintangestellt werden sollen, welches Leiden nicht gemindert, welche Krankheit nicht geheilt werden soll. Soll nicht kann. Diese Fragen sind mit medizinischen Mitteln nicht zu beantworten, denn "medizinische Gründe, eine Heilung oder eine Verlängerung des Lebens, die möglich ist, nicht zu versuchen", gibt es nicht [24]. In einer Situation, in der alle potentiellen Empfänger zunächst grundsätzlich plausible Ansprüche auf die knappen Ressourcen erheben können [11], lassen sich Entscheidungen, die einzelne solcher Ansprüche negieren, deshalb nicht unter alleinigem Rekurs auf medizinische Fakten legitimieren.

Selbstverständlich ist es eine ärztliche Aufgabe, medizinische Daten, die für die Erfolgswahrscheinlichkeit von Transplantationen und die Einschätzung der Dringlichkeit der Therapie bei, bestimmten Krankheitsbildern relevant sind, zu erheben und zu bewerten. Diese Daten sind notwendig, aber ihrem Wesen nach nicht hinreichend, um angemessene Verteilungsregeln festzulegen. So ist es unzweifelhaft eine Sache ärztlichen Sachverstands, Ausschlußkriterien dafür zu definieren, welcher Patient für ein gegebenes Spenderorgan als Empfänger in Frage kommt, wie z.B die Blutgruppe des Patienten, die erforderliche Größe des Organs oder ein negatives "cross-match" bei Nierentransplantationen. Jenseits dessen ist die Frage, wie das knappe Gut Organe verteilt werden soll, im Kern aber nicht mehr medizinisch-technischer, sondern ethischer Natur.

Es gilt deshalb drittens: Es gibt keine moralisch neutralen, rein "medizinischen" Selektionskriterien, mit deren Hilfe man es vermeiden könnte, im Prozeß der Patientenauswahl oder bei der Festlegung von Verteilungsregeln ethische Urteile treffen zu müssen [3, 8, 11, 15, 16, 31, 32, 35]. Das Verteilungsproblem verlangt also nach unserem ethischen Urteilsvermögen. Doch welche Ethik? Welche Urteile? Blicken wir auf den bisherigen Stand der Debatte über die Ethik der Organallokation [15, 16], dann können wir, stark verkürzt, folgendes feststellen:

Erstens: Die hippokratische Tradition, die auf das individuelle Arzt-Patient-Verhältnis fixiert ist, hat zu dieser Diskussion nichts beizutragen. Sie schweigt. Auf der Basis des primum non nocere lassen sich Fragen, die über die einzelne Arzt-Patient-Dyade hinausgehen und ein Patientenkollektiv oder gar die gesamte Gesellschaft betreffen, nicht diskutieren.

Zweitens: Die ethische Frage der Organallokation ist ein Problem der Legitimation. Organverteilungsregeln haben sich vor den Betroffenen auszuweisen, und ihre Rechtfertigung hat nur Aussicht auf Erfolg, wenn gerade die in concreto Benachteiligten so wenig wie möglich mit vernünftigen Gründen Klage darüber führen können, daß ihren Interessen kein ausreichendes Gewicht zuerkannt wurde. Dies läßt sich leichter schreiben als in die Wirklichkeit umsetzen, denn angesichts der mittelfristig nicht aufhebbaren Knappheit an Organen können niemals alle Betroffenen, im doppelten Wortsinn, mit irgendeiner der denkbaren Verteilungslösungen "leben". Das Allokationsproblem ist eine tragische Entscheidung, weil es immer Verteilungsverlierer geben wird, die in ihren Lebens- und Gesundheitsinteressen existentiell betroffen sind. Doch manche Verteilungsnormen sind weniger ungerecht, manche bringen mehr und stärkere moralische Überzeugungen in ein kohärentes Ganzes als andere. Auch unter Bedingungen strukturellen Übels müssen wir deshalb nach normativen Verhaltensregeln suchen, die vergleichsweise am wenigsten schlecht sind - "ll n'y a pas de justice, mais il y a des limites", wie Pascal sagte. In keinem Fall aber ist es einem Patienten zuzumuten, daß ihm das vielleicht lebensrettende Organ aus Gründen versagt wird, die ihm schon im Prinzip nicht diskursiv einsichtig gemacht werden können. Mit anderen Worten: Eine ethische Diskussion, die über Verteilungsregeln für Organe an eine Vielzahl von Patienten verschiedenster religiöser und weltanschaulicher Überzeugungen befinden soll, ist zum Scheitern verurteilt, wenn sie sich nicht auf den Versuch beschränkt, ihre Prämissen und Schlüsse mit säkularen philosophischen Mitteln als rational plausibel darzustellen.

Drittens: Schließlich müssen wir erkennen, daß auch der Hauptstrom der gegenwärtigen philosophischen Ethik von einer"Lösung" des Problems weit entfernt ist. Im Gegenteil: Die bisherige Diskussion hat einen fundamentalen Konflikt zwischen dem Ziel eines nutzenorientierten, effizienten Einsatzes der zu verteilenden Organe einerseits und dem konkurrierenden Ziel einer gerechten Verteilung dieser Ressourcen andererseits aufgezeigt. Das Verteilungsproblem wird den Charakter einer "tragischen Entscheidung" [1, 5] auch deshalb behalten, weil dieser Konflikt nicht einfach aufzulösen ist. Ich kann ihn nur noch kurz umreißen:

Das bis jetzt bei der Nierenallokation vorrangig verfolgte Ziel ist, den größten aggregierten medizinischen Nutzen für den Empfängerpool zu erreichen. Als normatives Ziel läßt sich dieses "Erfolgs" - oder "Effizienz"-Kriterium nicht "medizinisch" herleiten - sein Gewicht hängt vielmehr von der Überzeugungskraft konsequentialistischer Moraltheorien ab. Genauer gesagt, läßt sich dieses Ziel nur unter Rekurs auf einen spezifisch beschränkten (weil die in liberalen Gesellschaften unzulässige Frage nach dem "sozialen Wert" bestimmter Patienten ausklammernden) Utilitarismus begründen [15]. Für das utilitaristische Paradigma ist, stark vereinfacht, diejenige Handlung oder Handlungsregel moralisch geboten, deren Konsequenzen für das Glück/die Lust/den Nutzen bzw. die Interessen oder Präferenzen aller Betroffenen optimal sind. Unter den wünschbaren, "in sich guten" Wirkungen, die maximiert werden sollen, sind nicht zuletzt Gesundheit, körperliches und seelisches Wohlbefinden sowie Schmerzfreiheit. Es ist deshalb evident, daß das utilitaristische Nutzenkalkül quantitativer Gesundheitsmaximierung untrennbar mit zu der Logik gehört, nach der das System der westlichen Medizin schlechthin funktioniert. Insbesondere für die Frage der Organverteilung kann es eine gewisse Anfangsplausibilität beanspruchen.

Die normativen Prämissen des Nutzenparadigmas sind jedoch äußerst problematisch. Es hat unter anderem eine entscheidende theoretische Schwäche: es ist indifferent gegenüber dem Gerechtigkeitsproblem, wie der aggregierte Nutzen auf einzelne Individuen zu verteilen ist. Es nimmt also den Umstand nicht ernst, daß Menschen nicht austauschbar sind und daß die Mißachtung der Bedürfnisse einer Person nicht einfach mit der Optimierung derjenigen anderer Personen verrechenbar ist. Es ist ein Programm der Optimierung des Kollektivwohls, dem regelmäßig Ansprüche einzelner geopfert werden müssen. Bei der Organverteilung konsequent angewandt, würde das Nutzen- oder Effizienzprinzip eine noch stärkere Ausgrenzung von klinischen Risikopatienten, ein konsequentes Zurücksetzen sensibilisierter und retransplantierter Patienten sowie eine noch weitergehende Altersrationierung bedingen. Eine nichtrestringierte Anwendung des Nutzenprinzips muß deshalb mit Notwendigkeit das für liberale Gesellschaften fundamentale Prinzip gleicher Achtung von Personen verletzen. Hinzu kommt, daß das Prinzip quantitativer Nutzenmaximierung an einem Grunddefekt leidet, der mit dem Begriff der " double jeopardy " [18, 19] umschrieben werden kann:

Das Nutzenprinzip würde regelmäßig dazu zwingen, Menschen, deren "Lebensqualität" durch Unfall oder Krankheit bereits außergewöhnlich gelitten hat und die deshalb in besonderem Maß der Hilfe bedürftig sind, sehenden Auges mit dem weiteren Nachteil zu belegen, ihnen auch noch medizinische Ressourcen vorzuenthalten - und zwar gerade mit dem Argument, daß ihr geschädigter Gesundheitszustand einem nutzenoptimalen Einsatz der Ressource im Wege stehe. Das Nutzenprinzip erzeugt so gleichsam aus sich selbst heraus das Bedürfnis nach seiner Korrektur. Die internationale transplantations-ethische Diskussion ist sich seit langem darüber im klaren, daß eine ethisch zu rechtfertigende und öffentlich zu vermittelnde Verteilung des knappen Gutes "Organe" ohne Rekurs auf Gerechtigkeitsüberlegungen nicht möglich ist [11, 16, 31, 32, 35]. Nun ist Verteilungsgerechtigkeit ein Begriff, über dessen Inhalt nicht leicht Einigkeit zu erzielen ist, wenn auch klar ist, daß das Prinzip der Gerechtigkeit zumindest eine generelle Vermutung zugunsten einer materiellen Gleichbehandlung von Patienten erzeugt - nicht im Sinn einer Gleichverteilung von "Gesundheit", aber doch in der Bedeutung, daß den Patienten prima facie gleiche Chancen auf individuelles gesundheitliches Wohlergehen [31, 38] einzuräumen sind. Faktoren wie die Wartezeit, oder, insbesondere bei den lebenswichtigen Organen Herz und Leber, die Dringlichkeit der Transplantation, stellen Verteilungsfaktoren dar, die den Wert der Patienten als Person jenseits ihrer Nutzenfunktion zum Ausdruck bringen. Andere mögliche Gerechtigkeitsfaktoren sind umstritten: Darf das Alter eines Patienten eine Rolle spielen? Sind mittelbare Auswirkungen der Verteilungsentscheidung auf weitere Personen aus dem Umfeld des potentiellen Empfängers gerechtigkeitstheoretisch relevant? Kann also der Familienstatus des Empfängers eine Rolle spielen? Ist die alleinerziehende Mutter kleiner Kinder ceteris paribus vortrittsberechtigt gegenüber dem alleinstehenden Junggesellen? Sind einschlägige Gesundheitsgefährdungen, die auf individuell-autonomen Entscheidungen beruhen, bei der Allokation zu Lasten des betroffenen Patienten zu berücksichtigen? Kann die Bereitschaft zur eigenen postmortalen Organspende als Allokationskriterium zulässig sein? Und schließlich: In welchem Verhältnis sollen Nutzen- und Gerechtigkeitsfaktoren zueinander gewichtet werden? In welchen Verfahren können diese Gewichtungen getroffen und entsprechende Regeln festgelegt werden?

Die ethische Verteilungsdiskussion ist also äußerst kontrovers. Ihr Verdienst ist aber, daß sie das Problem als ein normatives Problem begreift, das folglich auch mit normativen Argumenten entschieden werden muß. Dieser Diskurs erfährt jedoch zwei Begrenzungen. Die erste ist ideologischer, die zweite genuin politischer Natur. Die ideologische Begrenzung besteht in einem technokratischen Mißverständnis, das, etwa in der Diskussion um das deutsche Transplantationsgesetz, von einer Reihe von Akteuren aufrechterhalten wurde, nämlich in der Behauptung, die Verteilung von Organen könne und solle aufgrund von angeblich objektiven "medizinischen Kriterien" erfolgen. Angesichts der unausweichlich normativen Natur von Verteilungsentscheidungen ist diese Behauptung, die auf eine bloß deskriptive Lösung verweist, offensichtlich falsch. Sie umschreibt eine Wunschvorstellung, deren Motive nur allzu leicht zu erklären sind. Träfe sie nämlich zu, würde sie uns schmerzhafte Diskussionen über die Fundamente unserer Sozialmoral ersparen und uns erlauben, das Problem einfach an die scheinbar wertneutrale Sachlogik der Medizin zu delegieren. Niemand müßte sich verantworten. In diesem Sinn dient diese Behauptung zugleich als Entlastungsstrategie, um angesichts der Ubiquität von Rationierungs- und Triage-Situationen in unserer Gesellschaft eine offenbar nicht gewünschte politische Diskussion zu vermeiden. Diese Behauptung angeblich objektiver"medizinischer Kriterien" unterhält einen Mythos, dessen Gefahr darin besteht, daß die Allokation von Organen nicht als die genuin normative Frage von öffentlichem Interesse wahrgenommen wird, die sie darstellt.

Die politische Grenze des ethischen Diskurses hingegen ist real. Die Frage der Gerechtigkeit in der Organverteilung verweist inhärent auf das übergeordnete Thema der Gerechtigkeit unseres Gesundheitssystems, ja auf das der justitia distributiva in unseren politischen Gemeinschaften schlechthin (und über diese hinaus auf die Frage der Gerechtigkeit in globalem Maßstab). Die Verteilung und Zuweisung der Ressourcen in einer Gesellschaft ist aber eine politische Frage par excellence. Wir sollten uns klar darüber sein, daß sich, worauf so unterschiedliche Denker wie Niklas Luhmann [25] und Cornelius Castoriadis [6] hingewiesen haben, diese politische Auseinandersetzung nicht einfach in Ethik auflösen läßt.

Literatur

[1] Barry B (199 1) Tragic Choices. Barry B: Liberty and justice. Essays in political theory 2.
Clarendon Press, Oxford, pp 142-158
   
[2] Beauchamp TL, Childress JF (1994) Principles of biomedical ethics, 4th edn. Oxford
University Press, New York Oxford
   
[3] Brock DW (1988) Ethical issues in recipient selection for organ transplantation. In: Mathieu D
(ed) Organ substitution technology. Ethical, legal and public policy issues. Westview Press, Boulder London, pp 86-99
   
[4] Bundesverfassungsgericht (1979) NJW, 1931 f
 
[5] Calabresi G, Bobbitt Ph (1978) Tragic choices. Norton, New York
 
[6] Castoriadis C (1993) Vom Elend der Ethik. Die Flucht aus der Politik und die Suche nach
Autonomie. Lettre International 22: 23-26
   
[7] Childress JF (1990) The Place of autonomy in bioethics. Hast Cent Rep 20: 12-17
 
[8] Childress JF (1991) Fairness in the allocation and delivery of health care: the case of organ
transplantation. In: Kogan, BS (ed) A time to be born and a time to die. The ethics of choice. de Gruyter, New York, pp 205-216
   
[9] Daar AS, Jacobsen A, Land W, Schneewind KA, Gutmann T, Tahya TM (1997) Living-
Donor Renal Transplantation: Evidence-Based Justification for an Ethical Option. Transpl Rev 11: 95-109
   
[10] Daniels N (1985) Just health care. Cambridge Univ Press, Cambridge
 
[11] Daniels N (1993) Rationing fairly: programmatic considerations. Bioethics 7:224-233
 
[12] Dworkin R (1994) Die Grenzen des Lebens. Abtreibung, Euthanasie und persönliche Freiheit.
Rowohlt, Reinbek, S 275 ff
   
[13] Engelhardt HT (1986) The foundations of bioethics. Oxford Univ Press, New York Oxford
 
[14] Gutmann T, Elsaesser A, Gründel J, Land W, Schneewind KA, Schroth U (1995) Living
kidney donation: safety by procedure. In: Terasaki PI (ed) Clinical Transplants 1994. UCLA, Los Angeles 1995, pp 356-357
   
[15] Gutmann T, Land W (1997a) The Ethics of organ allocation: the state of debate. Transpl Rev
11:191-207
   
[16] Gutmann T, Land W (1997b) Ethische und rechtliche Fragen der Organverteilung: Der Stand
der Debatte. In: Albert RW, Schmidt U (Hrsg) Praxis der Nierentransplantation IV. Pabst, Lengerich, S 92-142
   
[17] Habermas J (1992) Faktizität und Geltung. Beiträge zur Diskurstheorie des Rechts und des
demokratischen Rechtsstaats. Suhrkamp, Frankfurt am Main, S 129
   
[18] Harris J (1987) QUALYfying the value of human life. Med Ethics 13:117-123
 
[19] Harris J (1995) Double jeopardy and the veil of ignorance-a reply. J Med Ethics 21:151-157
 
[20] Häyry H (199 1) The Limits of Medical Paternalism. Routledge, London New York
 
[21] Hillebrand, GF, Schmeller N, Theodorakis J, Illner WD, Schultz-Gambard E, Schneewind
KA, Land W (1996) Lebendspende zwischen verwandten und nicht-verwandten Personen: das Münchner Modell. Transplantationsmedizin 8:101-110
   
[22] Hippokrates (1955) Fünf auserlesene Schriften. Eingel. und neu übertragen von Wilhelm
Capelle. Artemis, Zürich, S 179 f
   
[23] Honnefelder L (1994) Einführung in die Grundlagen der medizinischen Ethik. In: Honnefelder
L, Rager G (Hrsg) Ärztliches Handeln und Urteilen. Zur Grundlegung einer medizinischen Ethik. Insel, Frankfurt a. Main, S 146
   
[24] Luhmann N (1983) Medizin und Gesellschaftstheorie. Medizin, Mensch, Gesellschaft 8:168-
175
   
[25] Luhmann N (1989) Ethik als Reflexionstheorie der Moral. In: Luhmann N,
Gesellschaftsstruktur und Semantik. Studien zur Wissensoziologie der modernen Gesellschaft, Bd 3. Suhrkamp, Frankfurt am Main, S 358-447
   
[26] Neitzge G, Lohff B, Schapowal A (1998) Thesenpapier zur Formulierung einer zeitgemäßen
ärztlichen Ethik. Nieders Ärztebl 71:16-19
   
[27] Nida-Rümelin J (1996) Theoretische und angewandte Ethik. Paradigmen, Begründungen,
Bereiche. In: Nida-Rümelin J (Hrsg) Angewandte Ethik. Kröner, Stuttgart, S 57 ff
   
[28] Schöne-Seifert B (1996) Medizinethik. In: Nida-Rümelin J (Hrsg) Angewandte Ethik.
Kröner, Stuttgart, S 552-648
   
[29] Tugendhat E (1993) Vorlesungen über Ethik. Suhrkamp, Frankfurt am Main, S 65 ff.
 
[30] United Network for Organ Sharing 1991 Ethics Committee (1992) Ethics of organ
transplantation from living donors. Transpl Proc 24:2236-2237
   
[31] United Network for Organ Sharing Ethics Committee (1992) General principles for allocating
human organs and tissues. Transpl Proc 24:2227-2235
   
[32] United Network on Organ Sharing (1997) Statement of principles and objectives of equitable organ allocation. Internet document, http://204.127.237.1 1/equitabl.htm
 
[33] VanDeVeer D (1986) Paternalistic Interventions. The Moral Bounds of Benevolence.
Princeton Univ Press, Princeton, NJ
   
[34] Veatch RM (198 1) A theory of medical ethics. Basic Books, New York, pp 170
 
[35] Veatch RM (1991) Equality, justice, and rightness in allocating health care: A response to
James Childress. In: Kogan BS (Ed) A time to be born and a time to die. The ethics of choice. de Gruyter, New York, pp 205-216
   
[36] Veatch RM (1991) Theories of Medical Ethics: The Professional Model compared with the
Societal Model. In: Land W, Dossetor JB (Eds) Organ Replacement Therapy: Ethics, Justice and Commerce. Springer, Berlin Heidelberg New York Tokyo, pp 3-9
   
[37] Veatch RM (199 1) Who empowers medical doctors to make allocative decisions for dialysis
and organ transplantation? Land W, Dossetor JB (eds) Organ replacement therapy: Ethics, justice and commerce. Springer, Berlin Heidelberg New York, pp 331-336
   
[38] Veatch RM (1995) Resolving conflicts among principles: Ranking, balancing, and specifying.
Kennedy Inst of Ethics J 5: 199-218
   
[39] Veatch RM (Ed) (1989) Medical Ethics. Jones & Bartlett, Boston
 
[40] Walters L (jährlich) Bibliography of Bioethics. Georgetown University, Washington DC
   

T. Gutmann
Leopold-Wenger-Institut (Abt. B)
Juristische Fakultät der Ludwig-Maximilians-Universität München
Professor-Huber-Platz 2
D-80539 München