Faire Mittelverteilung im Gesundheitswesen

Eveline Widmer-Schlumpf

Darf Gesundheit in Geldwerten gemessen werden?
Soll Gesundheit in Geldwerten gemessen werden?
Kann Gesundheit überhaupt in Geldwerten gemessen werden?
Wenn ja: wie soll das geschehen - und vor allem,
wie sind die Prioritäten im Spannungsverhältnis "Gesundheit und Finanzen" zu setzen?
Dies sind die Fragen, die sich Ihnen und mir unweigerlich stellen,
wenn von der Mittelverteilung im Gesundheitswesen gesprochen wird.

Sehr geehrte Damen und Herren

Es freut mich sehr, am 3. Symposium Medizin und Ethik diesen hochaktuellen Fragen nachgehen zu dürfen. Dabei steht für mich als Vorsteherin des für die Finanzen zuständigen kantonalen Departementes natürlich die letzte Frage, nämlich die nach der Prioritätensetzung im Fall von beschränkt verfügbaren Mitteln, im Vordergrund. Dies ist denn auch das Thema, das ich an Ihrem Symposium aus Sicht der Politik - oder vielleicht müsste ich besser sagen, aus Sicht einer von vielen politischen Vertreterinnen und Vertretern - beleuchten darf Denn gerade zur Frage, wie das Gesundheitswesen am zweckmässigsten finanziert und wo das vorhandene Geld eingesetzt werden soll, gehen die Meinungen diametral auseinander.

Meine Überlegungen, die ich Ihnen in der nächsten knappen halben Stunde darlege, gliedern sich in vier Teile:

  • Ein erster Teil wird sich mit einigen Grundsätzen der medizinischen Versorgung aus gesundheitspolitischer Sicht befassen,
  • ein zweiter Teil wird auf die Prioritätensetzung bei knappen Ressourcen eingehen,
  • ein dritter Teil sich mit dem Wirtschaftlichkeitsbegriff im Gesundheitswesen beschäftigen,
  • eine Schlussbetrachtung aus meiner Sicht wird die Ausführungen abrunden.

Um Missverständnisse zu vermeiden, sei gleich eingangs festgehalten, dass sich die in diesem Referat angestellten Überlegungen auf die westlichen Industrienationen beziehen. Für Entwicklungs- und Schwellenländer fallen die Antworten auf die Frage nach einer fairen, gerechten Mittelverteilung anders aus als in hochindustrialisierten Ländern. Unterschiedlich hohe Lebenskosten und Anspruchsniveaus wie auch unterschiedliche Krankheitsbilder und ein anderer Stellenwert der medizinischen Versorgung würden zwingend zu unterschiedlichen Schlussfolgerungen führen. Ausgaben für das Gesundheitswesen pro Kopf der Bevölkerung und Jahr von Fr. 5'000 wie in der Schweiz können mit Ausgaben von Fr. 100 oder Fr. 200 nicht verglichen werden.

In weniger entwickelten Ländern stellt sich nicht die Frage nach der fairen Mittelverteilung, sondern diejenige nach der Mittelbeschaffung, um überhaupt eine adäquate gesundheitliche Versorgung der Bevölkerung zu erreichen. Unsere Ausgangslage ist eine andere. Allein schon die Fragestellung für das Referat ("wie sollen Mittel fair verteilt werden?") lässt darauf schliessen, dass Mittel vorhanden sind und sich die Versorgung auf hohem Niveau bewegt. Die Ausgaben für das Gesundheitswesen in der Schweiz sind denn auch von 1975 bis heute von knapp'10 Mrd. Franken auf rund 40 Mrd. Franken pro Jahr gestiegen. Schwierigkeiten bereitet nicht dieses absolute Wachstum, sondern das Faktum, dass dieses Ausgabenwachstum weit über dem allgemeinen Wirtschaftswachstum liegt. Der Anteil des Gesundheitssektors am Bruttoinlandprodukt ist von rund 6 % 1965 auf heute gut 10 % gestiegen.

Gesundheitspolitische Sicht / Unfairness

In diesem Umfeld, demjenigen einer hochstehenden Versorgung der Bevölkerung mit medizinischen Leistungen und einem überproportionalen Kostenwachstum, gilt es nun - und hier sind die politischen Instanzen gefordert - das vorhandene Geld fair einzusetzen. Was heisst fair und wann herrscht Fairness im hier interessierenden Kontext? Die Antwort auf diese Frage werde ich später zu geben versuchen. Im versorgungspolitischen Zusammenhang fällt es mir vorderhand einfacher zu definieren, was unfair im Sinn von nicht gerecht, nicht zielführend wäre.

  • Eine unfaire Gesundheitspolitik würden wir dann verfolgen, wenn in einzelnen Regionen eines Landes oder eines Kantons in Abweichung zu den übrigen Landesteilen die grundlegenden medizinischen Bedürfnisse der Bevölkerung nicht abgedeckt würden, also beispielsweise, wenn die Reisezeit zum nächsten Arzt oder Spital mehr als eine ½ bis 1 Stunde betragen würde (was übrigens in unserem weitverzweigten Kanton gar nicht so realitätsfremd ist). Ich lasse dabei alle Aspekte der Leistungstiefe eines Spitals, der Spezialitäten-Medizin, bewusst ausser acht. Allein dieses Thema wäre mehr als ein Referat wert!
  • Unfair wäre die Gesundheitspolitik weiter dann, wenn bestimmte Patientengruppen oder auch Krankheitsbilder bewusst benachteiligt würden. Dies wäre zum Beispiel dann der Fall, wenn nicht mehr erwerbsfähigen Personen der Zugang zu einzelnen Versorgungsleistungen verwehrt würde.
  • Unfair wäre eine Gesundheitspolitik auch dann, wenn die Heilungsaussichten von den Einkommensverhältnissen der Patienten abhängen würden, also der Zugang zu Leistungserbringern für Personen mit bescheidenerem Einkommen erschwert würde. Damit sei nicht einer absoluten Gleichmacherei in jedem Fall das Wort gesprochen, sondern einer gesicherten Grundversorgung für alle, einer gesunden und gelebten Solidarität.

Unfair oder ungerecht würden die massgebenden Instanzen somit nach meiner Meinung handeln, wenn Sie eine Politik betrieben, die geographisch oder patientenbezogen diskriminierend wirkt. Was nicht gerecht, nicht zielflIhrend ist, lässt sich also aus versorgungspolitischer Sicht recht gut eingrenzen. Sie dürften sich bis zu diesem Punkt meinen Überlegungen im Grossen und Ganzen anschliessen können. Hinter diskriminierenden Entscheidungen und Massnahmen wird niemand stehen können. Schwieriger wird es nun, wenn die vorhandenen Mittel und deren Verteilung ins Spiel gebracht werden und die Fairness im Einzelfall zu betrachten und zu beurteilen ist und es gilt, Leitlinien aufzustellen, die eben auch im Einzelfall gerecht sind und ethischen Werten zu genügen vermögen.

Niemand erwartet, dass alle Bedürfnisse abgedeckt werden können. Der Aufwand im Gesundheitswesen ist über viele Jahre ständig gestiegen und die gerechte Zuteilung der verfügbaren Gelder wird schwieriger. Auch im Gesundheitswesen hat das Denken in Konzepten, Systemen und Prozessen, das Denken in Kosten- und Ertragsgrössen Eingang gefunden. Noch vor 10 Jahren sprach kaum jemand von Management und Prozessoptimierung. Erst die Verknappung der Mittel beziehungsweise die unaufhörlichen Kostenschübe haben diesem Denken auch im Gesundheitswesen die Tür geöffnet. Man kann sich dazu stellen, wie man will. Man kann den stärkeren Einfluss der Ökonomie bedauern und auch den Umstand, dass der Kernbereich, die eigentliche Medizin, nicht mehr das allein massgebende Kriterium für die zu erbringenden Leistungen ist. Wenn ein Gut knapp wird, tritt automatisch die Frage nach der effizientesten oder besten Verteilung in den Vordergrund. Es muss die Frage gestellt werden, wie die Mittel am wirtschaftlichsten eingesetzt werden können und wo die Prioritäten zu setzen sind. Die Forderung nach Prioritätensetzung, nach Zielerreichung mit möglichst geringem Aufwand, nach Nutzenmaximierung wird gestellt. Je enger der finanzielle Spielraum wird, um so lauter wird diese Forderung. Prioritäten und Wirtschaftlichkeit sind nicht Synonyme für "Fairness". Sollen Mittel aber richtig und gerecht eingesetzt werden, spielen sie eine tragende Rolle.

Prioritätensetzung bei knappen Ressourcen

Damit komme ich zum zweiten Teil meiner Ausflihrungen unter eben einem dieser Stichworte, der "Prioritätensetzung". Schon der Gedanke daran, bei einem so wichtigen Gut wie der Gesundheit Prioritäten setzen zu müssen, bereitet Unbehagen und kann die Emotionen hoch gehen lassen. Nur, wir müssen über die Mittelverteilung bei beschränkt vorhandenen Ressourcen sprechen und damit kommen wir um eine Diskussion über die Festsetzung von prioritärem Mitteleinsatz nicht herum. Alle industrialisierten Länder sind dazu gezwungen, diese Diskussion zu führen und das Gesundheitswesen unter finanziellen Gesichtspunkten zu reformieren mit wachsendem Erwartungsdruck!

Grund dafür sind wie gesehen die stetig und teilweise seit Jahren stark steigenden Aufwendungen für den Gesundheitssektor. Ein Ende der medizinischen Entwicklung ist zwar nicht erwünscht, im Gegenteil - ein Ende des Kostenwachstums dagegen schon. Oder sagen wir es genauer, es wird ein Kostenwachstum nur im Rahmen des allgemeinen Wirtschaftswachstums angestrebt. Die verfügbaren Ressourcen sind begrenzt, weshalb trotz dem Wunsch nach Gesundheit und möglichst rascher Heilung Entscheidungen nötig sind, wofür wieviel Geld zur Verfügung gestellt werden kann. Wir haben es ökonomisch gesehen mit einer typischen Verteilungsfrage zu tun, mit einem Fall von Mittelallokation. Die Schwierigkeit liegen darin begründet, dass wir es mit Menschen zu tun haben, mit ihrer Integrität, ihren ureigensten Bedürfnissen, ihrem absoluten Wunsch nach "Gesund sein', einem Wunsch den wir alle respektieren und verstehen. In diesem Umfeld über Mittelallokation und Prioritäten zu sprechen, ist schwierig und schnell mit dem Vorwurf verbunden, dass technokratisches Denken vorherrscht. Es führt, wo immer es getan wird, zu engagierten, ja auch heftigen Auseinandersetzungen. Dazu trägt auch bei, dass - die Ärztinnen und Ärzte mögen mir den Ausdruck verzeihen - die Medizin keine exakte Wissenschaft ist. Der tatsächliche medizinische Bedarf kann nicht eingegrenzt werden.

Objektive Kriterien?

Die Prioritäten setzenden Modelle anderer Länder zeigen denn auch, soweit ich davon vernommen habe, ein sehr unterschiedliches, Gesicht, - das von der Definition eines Grundleistungskataloges bis zu eigentlichen Rationierungsszenarien geht. Im Vordergrund stehen Kosten/Nutzen-Überlegungen, Wirksamkeitsüberlegungen und sogenannte Guidelines, die den Weg für das Vorgehen und den Entscheid aufzeigen.

Ich denke, dass die Schwierigkeit darin liegen dürfte, objektiv messbare, widerspruchsfreie Kriterien zur Setzung von Prioritäten zu finden. Gäbe es solche anerkannte Kriterien, welche die Kosten und den Nutzen von medizinischen Leistungen ausweisen, wären die medizinische Tätigkeit kanalisierende Listen und Richtlinien wohl häufiger anzutreffen. Tatsächlich sind solche Richtlinien heute jedoch selten anzutreffen und dort, wo sie bestehen, sehr umstritten und einem ständigen Anpassungs- und Evaluationsprozess unterworfen.

Der in der breiten Öffentlichkeit bekannteste Versuch zur Arbeit mit einem solchen Modell dürfte derjenige des Staates Oregon in den USA sein. Nicht, dass ich behaupten könnte, dieses Modell in den grossen Zügen oder gar à fond zu kennen, beileibe nicht, aber es wird immer wieder zitiert, wenn Rationierungsmassnahmen im Gesundheitswesen zur Sprache kommen. Es handelt sich dabei offenbar um ein Modell, das sich sehr strikt an Kosten- und Wirksamkeitsüberlegungen zu orientieren versucht. Es wurde gar mit Lebenskosten und Lebensqualitäten gerechnet (welch grässliche Ausdrücke) um zu bestimmen, welche Leistungen prioritär zu bezahlen sind. Das Modell hat sich offenbar in seiner ursprünglichen Form nicht bewährt und man ist dazu übergegangen, das Kriterium der behinderungsfreien Jahre einzuführen. Wie die Ergebnisse heute aussehen, entzieht sich meiner Kenntnis. Das Experiment ist noch im Gange. Es ist mir mit diesen Hinweisen zum OregonModell nur darum gegangen, auf eine nicht überall gutgeheissene Denkart und die Schwierigkeiten bei der Realisation solcher Prioritäten setzenden Modelle hinzuweisen.

Informationsmanko

Das Fehlen objektiv messbarer, widerspruchsfreier Kriterien ist für mich der Hauptgrund, weshalb Versuche, Prioritäten für die Mittelverwendung im Gesundheitswesen zu setzen, mit so grossen Schwierigkeiten behaftet sind. Ein weitere Grund ist die ungenügende Verfügbarkeit zuverlässiger Informationen zur Wirtschaftlichkeit und Wirksamkeit von Leistungen. Ich staune immer wieder darüber, wie schlecht die Datenlage im schweizerischen - und wohl auch in den meisten ausländischen -Gesundheitswesen ist, im Vergleich zum Beispiel mit dem Finanzwesen oder auch der Rechtsprechung, zwei Bereichen, die mir geläufig sind. Die seit Jahren laufenden Bemühungen zur Verbesserung dieser Situation, haben bis dato bescheidene Ergebnisse gezeitigt.

Wie sollen die Entscheidungsträger aber wichtige und weitreichende Entscheidungen fällen, wenn die dafür benötigten Grundlagen nicht oder unvollständig vorhanden sind? Wie soll eine Regierung - oder auch ein privater Investor - zum Beispiel über die Anschaffüng eines MRI in einem Regionalspital fundiert entscheiden können, wenn ihr hinsichtlich der Kosten/Nutzen- Überlegungen widersprüchliche Daten vorliegen? Wie soll sie, ganz im Sinn unseres Themas der fairen Mittelverteilung, sachlich darüber entscheiden können, ob für bestimmte Eingriffe nun der ambulante oder der stationäre Bereich zu forcieren ist, wenn keine gesicherten Angaben zu Kosten, Nutzen und Qualität bestehen? Wie können in einem solchen Umfeld Priorisierungen begründet und belegt werden? Und nochmals: Darf im Zusammenhang mit menschlichem Leben und Leiden priorisiert werden? Bis zu welchem Punkt?

Prioritätenentscheid / Beispiele

Eine gerechte, eine faire Verteilung der Mittel ist ein unbestrittenes Postulat. Aber sind wir in der Lage, es in unserer täglichen Praxis auch umzusetzen? Ich gehe davon aus, dass dies bisher, trotz meiner kritischen Bemerkungen, im Allgemeinen doch noch recht gut möglich war. Wie wird das aber in Zukunft aussehen, wenn der finanzielle Spielraum noch enger werden dürfte? Ich komme nochmals zurück auf die laufenden Bestrebungen vieler Länder, Prioritäten zu setzen und über diese Prioritäten festzulegen, für welche präventiven, diagnostischen, therapeutischen und rehabilitativen Leistungen die nicht mehr unbeschränkt vorhandenen Gelder eingesetzt werden sollen. Angenommen, Sie müssten, zum Beispiel als Mitglied einer politischen Instanz, darüber entscheiden, wo und wie die für das Gesundheitswesen bereit gestellten Finanzen in Zukunft mit möglichst grossem Nutzen eingesetzt werden sollen. Welches wären für Sie die massgebenden Kriterien für einen fairen Einsatz?

  • Die Wirksamkeit der finanzierten Leistung? Können Sie die Wirksamkeit messen? Vielleicht - in, einzelnen Fällen.
  • Die zu erwartende Lebensqualität?
  • Ob die Massnahmen die individuell erfahrene Situation verbessern, das Leben verlängern?
  • Sollen eher präventive oder kurative Massnahmen unterstützt werden?
  • Ist die absolute Kostenhöhe ein Kriterium für eine Investition? Auch wenn nur zwei von Hundert Einwohnern diese Investition je beanspruchen werden aber damit mit 90 -prozentiger Sicherheit geheilt werden?
  • Ist die Akzeptanz bei der Bevölkerung ein Kriterium? Oder die Akzeptanz unter der Ärzteschaft?
  • Ist vielleicht der volkswirtschaftliche Nutzen für die Mittelzuteilung massgebend? Wenn ja: wie messen wir ihn mit verhältnismässigem Aufwand?
  • Investieren Sie beispielsweise verfügbare 100 Mio. Franken eher in die Prävention für Jugendliche oder in die Geriatrieforschung? Natürlich in beides, aber welcher Bereich soll zurückstehen, wenn nicht genügend Mittel vorhanden sind?
  • Wie stehen wir zur Altersbegrenzung bei risikobehafteten, teuren Transplantationen? Haben hier Ärzteschaft, Politiker, betroffene Patienten und ihre Angehörigen sowie die Bevölkerung dieselben Vorstellungen über Sinn, Fairness, Gleichberechtigung, Gleichbehandlung, Solidarität? Wohl kaum. Wer erarbeitet die Nonnen und wer erlässt sie?

Können Sie die Fragen, ohne in Konflikt zu geraten, beantworten? Als Ärztin oder Arzt sind Sie eher gewohnt, mit solchen Fragen und Situationen umzugehen. Trotzdem wird die Beantwortung auch Ihnen nicht leicht fallen. Die Bevölkerung, und ich denke auch die Ärzteschaft, erwarten aber Antworten auf diese Fragen - zu Recht.

Wirtschaftlichkeit

Leitlinien in Form von Prioritätenlisten sind geeignet, in Beachtung der Finanzierungs- möglichkeiten Antworten zu geben. Mit übergeordneten Priorisierungen allein kann das angestrebte Ziel jedoch nicht erreicht werden. Um Kosteneinsparungen zu realisieren und einen grösseren finanziellen Spielraum zu schaffen ist auch wirtschaftliches Handeln gefordert. Dabei können zwei Ebenen unterschieden werden: Die Wirtschaftlichkeit des Systems Gesundheits- wesen als Ganzes und die Wirtschaftlichkeit einer Handlung, eines Eingriffs im Einzelfall.

Staatliche Regelung / Markt

Hohe Wellen schlägt derzeit vor allem die Systembetrachtung, wenn ich dem so sagen darf Es geht um die Frage, ob ein marktmässig organisiertes Gesundheitswesen mit dem Wettbewerbsgedanken als Leitschnur zu besseren Ergebnissen führt oder ob ein staatlich reguliertes, zentral gesteuertes Gesundheitswesen die Lösung sein soll. Bei der laufenden Revision des eidgenössischen Krankenversicherungsgesetzes, die im Herbst dieses Jahres vor den eidgenössischen Räten ist, wird diese Grundsatzdiskussion wiederum voll aufleben. Für die Vertreter der Wettbewerbslösung wird ein Konkurrenzmodell das Verteilungsproblem automatisch lösen, weil eben die Allokationsfunktion systemimmanent sei. Für die Anhänger der staatlichen Regulierung führt der Markt mit seinen rein wirtschaftlichen Betrachtungen und Optimierungen zu einer ungerechten Verteilung der Mittel und Leistungen und damit zu einer ungenügenden Versorgung der Bevölkerung mit Gesundheitsgütern.

Beide Seiten sind sich soweit einig, dass es sich beim Gesundheitsmarkt um keinen reinen Markt handeln kann, sondern nur marktähnliche Verhältnisse geschaffen werden können. Der Informationsstand von Anbieter und Nachfrager -um bei den Markttermini zu bleiben - ist derart ungleich, dass ein reines marktmässiges Verhalten gar nicht entstehen kann. Vorgaben des Staates zum Schutz der schwächeren, abhängigen Partei, des Patienten,' sind deshalb unumgänglich.

Es ist dies nicht der Ort, um die beiden, Stossrichtungen gegeneinander abzuwägen. Es geht uns um eine gerechte, faire Mittelverteilung, die ohne Zweifel davon beeinflusst werden wird, ob mehr oder weniger Markt, mehr oder weniger Zentralsteuerung geschaffen wird. Die übergeordnete Gesetzgebung soll dazu den Rahmen setzen und eine gute Grundversorgung für alle Bewohner dieses Landes sicherstellen, aber keine geschützte Werkstätte für die Anbieter vorsehen -diese will niemand - sondern hier im Rahmen der Versorgungssicherheit die Marktkräfte spielen lassen. Kein einfaches Unterfangen, ich bin mir dessen bewusst.

Wirtschaftlichkeit im Einzelfall

Bei der zweiten Ebene der Wirtschaftlichkeitsbetrachtung, derjenigen des ärztlichen Handelns im Einzelfall unter wirtschaftlichen Aspekten bewegen wir uns wiederum sehr stark im emotionalen, ethischen Bereich. Wirtschaftlichkeitsüberlegungen bei medizinischen Massnahmen im Einzelfall, also auf eine ganz bestimmte Person, einen ganz bestimmten Fall bezogen, sind eine heikle Angelegenheit. Es darf nach meiner Überzeugung nicht geschehen, dass das Ergebnis einer Kosten/Nutzen-Betrachtung als Kriterium dafür verwendet wird, ob eine Untersuchung oder ein Eingriff in einem bestimmten Fall nun vorgenommen wird oder nicht. Auch bei knappen Ressourcen ist der Entscheid, ob eine bestimmte Untersuchung oder ein bestimmter Eingriff an einer bestimmten Person angebracht ist, einzig unter medizinischen Gesichtspunkten zu fällen. Nachdem abgeklärt und entschieden worden ist, welche Therapie oder welche Operation für die betroffene Person mit den grössten Heilungschancen verbunden ist, darf grundsätzlich die Kostenhöhe keinen Einfluss darauf haben, ob der Entscheid umgesetzt wird oder nicht umgesetzt wird.

Ausnahmen von diesem Prinzip kann ich mir dann vorstellen, wenn die Aussichten für den Patienten, dass seine Lage sich verbessert, als bescheiden oder sehr bescheiden beurteilt werden müssen. Immer dann, wenn medizinische Massnahmen geeignet sind, die Situation des Patienten oder der Patientin voraussichtlich zu verbessern oder mindestens den vorhandenen Autonomiegrad zu erhalten, darf der zu erwartende Aufwand im Einzelfall - bei bestehender Infrastruktur - nicht entscheidungsrelevant sein. Um eine Abkehr von diesem Prinzip überhaupt in Betracht zu ziehen, müsste sich die finanzielle Lage in der Schweiz massiv, in einem heute undenkbaren Ausmass, verschlechtern.

Indem ich hier diese Überzeugung zum Ausdruck bringe, spreche ich nicht etwa einer Öffnung der Finanzschleusen oder einer Abkehr von Wirtschaftlichkeitsbetrachtungen das Wort. Es geht mir darum festzuhalten, dass das höchste Gut eines Menschen, seine Gesundheit, weder von seiner persönlichen finanziellen Lage noch von der finanziellen Lage der öffentlichen Hand abhängig gemacht werden darf, solange apparatives, medikamentöses und personelles Potential zur Verbesserung seiner Situation bereit steht. Auch dies und besonders dies zähle ich zu einer fairen Mittelverteilung im Gesundheitswesen eines Landes.

Wirtschaftlichkeit im Einzelfall, wie ich sie verstehe, ist hingegen gefragt und auch strikte anzuwenden, wenn bei vergleichbaren Heilungsaussichten und Risiken unterschiedliche Methoden zur Auswahl stehen. Hier ist die wirtschaftlichste Methode einzusetzen. Wenn ein ambulanter Eingriff insgesamt günstiger zu stehen kommt als ein stationärer, ist ihm unter sonst vergleichbaren Umständen der Vorzug zu geben. Die einem solchen wirtschaftlichen Verhalten entgegenstehenden gesetzlichen Bestimmungen sind möglichst schnell zu revidieren. Im erwähnten Beispiel hat der Staat über die Gesetzgebung möglichst rasch dafür zu sorgen, dass die heute bestehende unterschiedliche Finanzierung und Tarifierung von ambulanter und stationärer Behandlung beseitigt wird. Die Forderung nach wirtschaftlichem Verhalten der Leistungsanbieter ist müssig, solange die Gesetzgebung nicht das Feld dafür vorbereitet. Vom Idealfall einer Betrachtung im volkswirtschaftlichen Gesamtzusammenhang wage ich kaum zu sprechen - obwohl natürlich dies für ein Land als Ganzes die wirtschaftlichste aller Betrachtungsweisen wäre. Von der Möglichkeit, auch die volkswirtschaftlichen Kosten in einen Entscheid einzubeziehen, - etwa die Dauer des Arbeitsausfalls bei einer erwerbstätigen Person oder die Sozialkosten in Folge von unterschiedlichem Behinderungsgrad - sind wir noch weit entfernt. Vielleicht gelingt es eines Tages, auch diese Grössen zu messen, zu erfassen und auszuweisen.

Schlussbetrachtung / Fazit

Ich möchte mit dieser Vision einer volkswirtschaftlichen Gesamtrechnung die Ausführungen zu Prioritäten und Wirtschaftlichkeit beenden und abschliessend noch ein Fazit zur Frage nach der fairen Mittelverteilung ziehen. Das Motto "soviel staatliche Regulierung wie nötig, soviel Freiheit wie möglich", sollte auch den Rahmen für eine gute medizinische Versorgung der Bevölkerung geben. Es sei auf die Erläuterungen zu den Meinungsverschiedenheiten zwischen Zentralisten und den Anhängern eines wettbewerbsorientierten Gesundheitswesens verwiesen.

Medizinische Grundversorgung als Standard

Der Staat hat dafür zu sorgen und notfalls die nötigen Bestimmungen zu erlassen, damit allen seinen Einwohnern unabhängig von Wohnort, Einkommen, Status, Alter usw. eine zweckmässige, gute und wirksame Versorgung mit Gesundheitsgütern zur Verfügung steht. Kein Landesteil, keine Patientengruppe und keine Einkommensklasse darf in irgendwelcher Form ausgeschlossen oder diskriminiert werden. Der Zugang zum Leistungsangebot muss allen offen stehen. Eine medizinische Grundversorgung auf hohem Niveau ist für alle zu gewährleisten. In einem reichen Land wie der Schweiz darf das Wort "hohes Niveau" gebraucht werden.

Werden Leistungen gewünscht, die über eine gute Grundversorgung hinausgehen, darf nicht mehr der Staat zur Leistungssicherung und Subventionierung herangezogen werden. Hier ist es nicht mehr Aufgabe des Staates, allen Personen die gleichen Heilungsmöglichkeiten zu finanzieren. Hier dürfen und sollen die finanziellen Verhältnisse der Patienten und die Selbstverantwortung die tragende Rolle spielen. Ein unbestrittenes Beispiel dafür sind Schönheitsoperationen.

Natürlich ist es in der Praxis nicht immer einfach, darüber zu entscheiden, ob eine Untersuchung oder eine Operation nun noch zum Grundleistungskatalog gehören soll. Persönlich bin ich der Meinung, dass der in der Schweiz obligatorisch versicherte und vom Staat und den Krankenversicherem zwingend mit zu finanzierende Grundleistungskatalog ernsthaft hinterfragt werden muss. Sparpotential ist vorhanden.

Rationalisierung vor Rationierung

Nicht nur im Grundleistungskatalog, auch in andern Gebieten ist Sparpotential zu orten. Bevor Prioritätenlisten und Rationierungen und damit der Verzicht auf gewisse Leistungen in Betracht gezogen werden, ist das vorhandene Sparpotential so gut als immer möglich auszuschöpfen. Das Schlagwort Rationalisierung vor Rationierung gilt. Nach Meinung von Gesundheitsexperten könnten durch Verzicht auf Doppelspurigkeiten und Prestige sowie mit der Durchleuchtung und ökonomischeren Gestaltung von Prozessen grosse Beträge eingespart werden; man spricht von einigen 100 Millionen Franken jährlich. Die Erfahrung der letzten Jahre zeigt, dass auch dies kein leichtes Unterfangen ist. Bevor aber Verzichtsszenarien entworfen werden, die Quelle einer unfairen Versorgung mit Gesundheitsgütern sind, muss dieses Potential besser ausgeschöpft werden.

Meine Damen und Herren, noch vor wenigen Jahren wäre das Postulat, die medizinische Versorgung unter wirtschaftlichen Kriterien zu betrachten, mit etlichem Unverständnis aufgenommen worden. Heute ist es Realität - und es ist gut so. Wir werden aber darauf achten müssen, dass das Kind nicht mit dem Bad ausgeschüttet wird. Die Priorität muss weiterhin bei der Medizin bleiben, die wirtschaftliche Betrachtung darf aber nicht ausser acht gelassen werden. Die wirtschaftliche Betrachtung wird dann befruchtend sein, wenn mit ihr Geld eingespart wird, das für dringendere Erfordernisse, für die Weiterentwicklung, für die Forschung und für die Ausbildung eingesetzt werden kann oder ganz einfach dazu führt, dass Rationierungsszenarien nicht weiter verfolgt werden müssen.

Ich bin überzeugt, dass der Einfluss der Ökonomie im Gesundheitswesen im Verlauf des nächsten Jahrzehnts wieder abnehmen wird und der Einfluss des Arztes und der Pflege wieder wächst. Je schneller es gelingt, die laufenden Diskussionen zu einer neuen Finanzierungs- regelung gesetzgeberisch befriedigend zu fassen, desto schneller wird das medizinische Fachwissen wieder die Oberhand gewinnen und das gegenwärtige Finanzierungs- und Finanzverteilungs - Hick -Hack in den Hintergrund drängen. Und an diesem Punkt könnten wir nun beginnen, uns über eine gerechte Finanzierung im Gesundheitswesen zu unterhalten - über Steuerfinanzierung, Prämienfinanzierung und Selbstfinanzierung, über Prämienverbilligung und und .... Aber dies wäre wiederum ein anderes, ein eigenes Thema.

Regierungsrätin Dr. iur. Eveline Widmer-Schlumpf
Vorsteherin des Finanz- und Militärdepartement des Kantons Graubünden
CH-7000 Chur