Gesundheitsausgaben im Alter - die gesundheitspolitische Diskussion

Christoffel Brändli

1. Einleitung

Ich habe die Thematik der Tagung als ausserordentlich spannend empfunden, weil ich als Mitglied der Kommission für Soziales und Gesundheit immer wieder mit ethischen Fragen im Gesundheitswesen konfrontiert werde. Die Vorbereitung meines Referates war in diesem Sinne eine gute Zwangsmassnahme, um mich in diesem Bereich neu aufzudatieren.

In der gesundheitspolitischen Diskussion nehmen heute zwei Fragen eine immer grössere Rolle ein

  • Im Zusammenhang mit der faszinierenden Entwicklung in der Medizin stellen sich heute zunehmend ethische Fragen- was ist in diesem Bereich sinnvoll? Soll alles Machbar sein, oder sind klare Rahmenbedingungen zu setzen? Wie sollen Rahmenbedingungen aussehen, die einerseits dem berichtigten Ziel der Lebenserhaltung und anderseits ethischen Grundsätzen gerecht werden? Fragen der Transplationsmedizin, über die wir an diesem Wochenende abstimmen, Fragen der Gentechnologie, des Klones auch von Menschen, Fragen der pränatalen Diagnostik und ihrer Anwendungsmöglichkeiten nehmen in der politischen Diskussion einen immer breiteren Raum ein.
  • Der gewaltige medizinische Fortschritt, die generellen Fortschritte in der Lebenshaltung die unter anderem zu einer starken Erhöhung des Lebensalters geführt haben, sind mit immensen Kostenfolgen verbunden. In Anbetracht der zunehmend schwierigeren Staatsfinanzen ergibt sich immer mehr der Zwang, Prioritäten zu setzen. Diese Tatsache birgt ein enormes Konfliktpotential in sich.

Gestatten sie mir zu diesen zwei Problemkreisen einige Anmerkungen aus politischer Sicht. Ich gliedere meine Ausführungen dabei in folgende Abschnitte:

  1. Einleitung
  2. Schutz des Lebens als staatliche Aufgabe
  3. Strukturelle Änderungen in der Bevölkerungsstruktur
  4. Kostenfolgen
    a) Altervorsorge
    b) Gesundheitskosten
  5. Zunehmende Bedeutung der Interessenabwägung in der Alters- und Gesundheitspolitik.
  6. Die Verantwortung der Beteiligten

2. Schutz des Lebens als staatliche Aufgabe

  • Historisch gegen Kriege Seuchen und anderes
  • Schutz des Schwachen gegenüber dem Starken
  • Schutz ungeborenes Leben
  • u. a.

In den zivilisierten Staaten ist ein breitgefächertes Netz aufgebaut worden, welches heute diesen Zielsetzungen Rechnung trägt. Dazu gehören

  • Die Arbeitsgesetzgebung
  • Der Rechtsschutz
  • Das Gesundheitswesen
  • Die Altersvorsorge
  • Die Menschenrechte

Die Menschenwürde, ethische Werte bestimmten weitgehend den Aufbau des Rechtsstaates. Auch heute orientiert sich die Politik weitgehend bei der Weiterentwicklung des Staatswesens nach diesen Grundsätzen. Es ist wichtig, dass man sich bei allen politischen Massnahmen immer wieder auf diese Grundsätze besinnt.

3. Strukturelle Änderungen in der Bevölkerungsstruktur

1. Überalterung

11. Schweiz

1) Alterspyramide
2) Lebenserwartung
3) Trends (Geburtenschwache/geburtenstarke Jahrgänge)

12. Lebenserwartung allgemein

Zivilisierte Länder: wie Schweiz
Phänomen Russland
Beeinflussung durch Unfälle, Suizid usw.

Generell ist davon auszugehen, dass die Lebenserwartung in den nächsten Jahren bei uns, aber auch generell auf der Welt tendenziell zunehmen wird.

4. Kostenfolgen

Die erhöhte Lebenserwartung (der Begriff Überalterung ist ethisch fragwürdig!) unserer Bevölkerung führt insbesondere in zwei Bereichen zu starken Kostenfolgen

a) Altersvorsorge
b) Gesundheitskosten
c) Altersversicherung

1) Dreisäulenmodell, Beschränkung auf erste Säule
2) Kostenentwicklung
3) Verhältnis Erwerbstätige/Rentner

d) Gesundheitskosten

1) Entwicklung der Gesundheitskosten allgemein
2) Entwicklung der Gesundheitskosten für Personen über 65

Die Gründe für die steigenden Gesundheitskosten sind je nach Blickwinkel bei den Ärzten, den Spitälern, den pharmazeutischen Unternehmungen, den Krankenkassen, beim Patientenverhalten oder beim Krankenversicherungsgesetz zu suchen. In den letzten Jahren hat die Medizin enorme Fortschritte gemacht. Die Kosten sind entsprechend gestiegen. Es ist absehbar, dass die Kostensteigerungen weitergehen. Die Gentechnologie öffnet Türen in ganz neue Forschungsbereiche. Die Medikamente werden immer komplexer und teurer. Die Transplantationschirurgie, bisher wegen zuwenig Transplantate zurückgebunden, wird bei der Entwicklung neuer "Transgene Ersatzteillager" die Kosten weiter in die höhe treiben.

Was treibt die Kosten in die Höhe?

  1. Alterstruktur
  2. Familienstruktur
  3. Ausweitung kassenpflichtige Leistungen
  4. Ungenügende Zusammenarbeit Ärzte/Spitäler
  5. Angst der Ärzte vor juristischen Konsequenzen
  6. Unzureichendes Spitalmanagement
  7. Falsche Sparanreize
  8. Zunehmende Arztdichte
  9. Arzteinkommen
  10. Zunehmende Subspezialisierung
  11. Konsumverhalten
  12. 12. Föderalismus

e) Altersvorsorge und Gesundheitskosten im Gesamtzusammenhang

Darstellung der %ualen Zunahme am Staatshaushalt anhand von Folien

Die gleiche Entwicklung lässt sich auch in anderen hochentwickelten Ländern nachweisen. Wir haben es hier demnach nicht nur mit einem schweizerischen Problem zu tun, sondern mit einem Problem, das zunehmend alle Länder beschäftigen wird.

5. Zunehmende Bedeutung der Interessenabwägung in der Alters- und Gesundheitspolitik

Müssen wir uns deshalb einschränken? Werden Einschränkungen können allenfalls akzeptiert werden?

Bisher fand die "Interessenabwägung" vor allem beim Arzt statt: Welche Massnahmen sollen ergriffen werden? Welche technischen Möglichkeiten sollen angewendet werden? Soll man sich nur auf das Lindern beschränken? Wieweit soll nur eine "Sterbebegleitung" stattfinden? Diese Abwägungen werden heute immer schwieriger. Einerseits eröffnet die Entwicklung der Medizin ungeahnte Möglichkeiten und es gibt den Sachzwang, diese Möglichkeiten auszuschöpfen. Die zunehmende Prozesswelle unterstreicht dies mit aller Deutlichkeit - auch der Arzt wird zunehmend Gefangener eines Systems und ist nicht immer frei seinen ethischen und vielleicht auch vernünftigen Beurteilungen zu folgen.

Gesundheitspolitisch erleben wir vorerst eine von den Finanzen her diktierte Diskussion. Leider hat sich denn auch die Diskussion um das Gesundheitswesen in den letzten Jahrzehnten vor allem um die Frage gedreht, wer soll die anfallenden Kosten tragen? Der Bund, der Kanton, die Träger der Spitäler oder die Krankenkassen. Die Gesundheitspolitische Diskussion reduzierte sich während langer Zeit auf die Frage, wie der schwarze Kostenpeter hin- und hergeschoben werden kann.

In letzter Zeit ist aber immer deutlicher geworden, dass nicht die Finanzierung, sondern die Kostenentwicklung thematisiert werden muss. So stellen wir enorme Kostenunterschiede zwischen den einzelnen Regionen unseres Landes und auch zwischen den verschiedenen Leistungsträgern fest.

Dabei ruft jedermann nach Einsparungen, nach tieferen Krankenkassenprämien, nach weniger Steuern. Aber, St. Florian beherrscht nach wie vor die Diskussion: Sparen ja, aber bei den andern, nicht bei mir!

So wurde ein Regierungsrat im Kanton Waadt, der die Schließung von Spitälern zum Abbau der Oberkapazitäten propagierte rundweg abgewählt. Interessant dürften die Regierungsratswahlen in Zürich sein, die vielleicht eine Signalwirkung haben könnten in bezug auf das Anpacken der Kostenseite.

Vier mögliche Handlungsweisen eröffnen sich für die Lösung der ungezügelten Kostenentwicklung im Gesundheitswesen

  • Eine Reduktion der Kosten
  • Eine Erhöhung der Einnahmen
  • Die Erhöhung der Eigenverantwortung
  • Die Reduktion der Leistungen.

Reduktion der Kosten

Auflistung der heute zur Diskussion stehenden Möglichkeiten, u.a.

Fallkostenpauschale
Globalbudgets
Spitallisten
Gatekeeper-Modell
Hmo-Modelle
Fallmanagement
Erhöhung Selbstbehalt
Kürzung der Defizitgarantien
Zusammenlegen von Spitälern
Nicht zu den prioritären Sparmöglichkeiten gehört die Forschung. Sie ist es nämlich, die uns vielleicht einmal aus dem heutigen Dilemma führen kann!

Erhöhung der Einnahmen

Grenzen der Belastung aufzeigen
Beschränkte Möglichkeiten aufzeigen

Erhöhung der Eigenverantwortung

Franchise-Problematik
Neue Krankenkassenmodelle

Reduktion der Leistungen

Der letzte Ausweg, weil er zur Zweiklassenmedizin führt
Zurückhaltung beim Ausbau des Leistungskataloges
Konzentration bestimmter Leistungen auf einige Leistungsträger

Damit habe ich angedeutet, dass wir aufpassen müssen, die Probleme nicht nur finanzpolitisch zu betrachten, dies wäre ein gefährlicher Weg. Das Ziel unserer Gesundheitspolitik muss es sein, wenn irgendwie möglich allen Menschen eine optimale Versorgung zu bieten. Folgende Grundsätze sind demnach sicherzustellen:

  1. Wir brauchen ein möglichst gleichwertiges Angebot für alle Einwohner in unserem Lande
  2. Wir müssen die Finanzierung in dem Sinne sicherstellen, dass ein sozialer Ausgleich erfolgt
  3. Wir müssen eine Definition des Lebens vornehmen und diese auch durchsetzen. Dies gilt sowohl für den Beginn wie auch für das Ende des Lebens. In dieser Zeit muss jeder Mensch auf gleichwertige Hilfe für die Behauptung seines Lebens zählen können.

6. Schlussbemerkung

Frage der Zukunft bleibt: Welches Gesundheitswesen wollen und können wir uns zu welchem Preis leisten? Damit wird nicht die Rationalisierung, sondern die Rationierung medizinischer Leistungen in den Vordergrund rücken. Ärzte und auch die Politik kommen dabei nicht darum herum, Prioritäten zu setzen. D.h. beispielsweise, dass Checkups selbst bezahlt werden müssen, dass gewisse heroische Operationen im Alter weglassen werden und anderes mehr. Wenn wir die Situation der Schweiz betrachten mit den nach den USA wahrscheinlich höchsten Gesundheitskosten, so stellt sich trotzdem die Frage des Leistungsabbaus heute nicht. Unsere Probleme liessen sich lösen, wenn wir die politische Kraft aufbringen, jene Einsparungen durchzusetzen, die ohne Leistungsabbau möglich sind, wenn wir die Selbstverantwortung ausbauen und die (allerdings beschränkten) zusätzlichen Finanzierungsquellen ausschöpfen.

Solange wir all diese Möglichkeiten ausgeschöpft haben, darf die Politik im Gesundheitswesen nicht Einschränkungen verfügen, die mit der Ethik und der Menschenwürde vereinbar sind. Die Interessenabwägung, was bei einem Patienten noch sinnvoll gemacht werden kann oder nicht muss solange nur möglich Aufgabe des Arztes sein.

Dies stellt an die Ärzte höchste Anforderungen, weil es nicht in erster Linie nur um das Machbare geht, sondern um eine ernsthafte Abwägung ethischer Grundsätze. Aus dieser Sicht gratuliere ich Ihnen zu diesem Forum, weil es dazu beiträgt, dass die Ärzte ihre Aufgabe umfassend verstehen, so wie es Herrn Nager im letzten Jahr in einem Vortrag festgehalten hat: "Die Neubesinnung auf Gesunderhaltung und auf Palliation als ebenbürtige Komplimente des reparativen Heilens".

In diesem Sinne gratuliere ich Ihnen für Ihre Aktivitäten und danke für Ihre Aufmerksamkeit.

Ständerat
Christoffel Brändli
Hochwangstrasse 3
CH-7302 Landquart