Globalität ärztlicher Ethik: Bedingungen und Möglichkeiten

Gerald Neitzke

Zusammenfassung: Im Zeitalter des Pluralismus und der Postmoderne scheint es paradox, globale Gültigkeit für einen medizinethischen Kodex einzufordern oder vorzuschreiben. Das hier entwickelte philosophische Konzept eines "prozeduralen Universalismus" eröffnet jedoch ein neues Verständnis von Globalität. Der Kodex verpflichtet dann weniger auf vorgegebene, universale Werte und Regeln, sondern auf den kulturspezifischen, kontinuierlichen, aktiven Diskurs zu vorgegebenen, kodifizierten Themen. Aktuelle Beispiele solcher Themen aus der ärztlichen Ethik werden genannt und kultursensibel diskutiert.

1. Fragestellung

Wie kann ein Kodex der Medizinethik, der zeitgemäß sein soll und Anspruch auf globale Gültigkeit erhebt, heutzutage aussehen? Oder bescheidener gefragt: Auf welche Weise kann er erarbeitet werden? Die Frage zielt auf die Bedeutung von Globalität in einer Welt des Pluralismus und der Postmoderne. Mit welcher Begründung und mit welchem Selbstverständnis kann und darf heute überhaupt Globalität eingefordert werden? Im Zusammenhang mit der Postmoderne-Diskussion ist das Verschwinden der Ethik und insbesondere von universellen ethischen Ansätzen oft beschworen - oder beklagt - worden. Doch falls die Moral sich im Ästhetischen auflösen würde, oder von vornherein auf regionale Gemeinschaften beschränkt bliebe, wäre Globalität von Moralansprüchen ein Relikt und Fossil der Moderne. Gibt es dieser Ansicht etwas entgegenzusetzen, läßt sich also der Begriff "Globalität" auch in der Postmoderne sinnvoll mit Inhalt füllen? Läßt sich trotzdem ein ausschließlich in den westlichen Kulturen zentriertes Wertesystem vermeiden, um der Vielfalt und Differenz kultureller Ansätze und Moralvorstellungen gerecht zu werden? Dieser Artikel gibt Überlegungen wieder, die sich bei der Erarbeitung des "Davoser Thesenpapiers zu einer zeitgemäßen, globalen ärztlichen Ethik" (Neitzke et al. 1998a; Neitzke et al. 1998b) ergeben haben. Wer sich mit der Globalität ärztlicher Ethik befaßt, sieht sich generell zwei unterschiedlichen Kategorien von Problemen gegenüber: formalen und inhaltlichen. Ich werde zuerst auf formale, methodische Schwierigkeiten eingehen und danach einige materiale oder inhaltliche Fragen beleuchten. Die formalen Betrachtungen legen die Bedingungen fest, unter denen ich Globalität verstanden wissen möchte (siehe 2.), während die inhaltlichen Anregungen auf die Möglichkeiten einer so verstandenen globalen ärztlichen Ethik hinweisen (siehe 3.).

2. Bedingungen

Warum erscheint ein globaler Kodex zur Medizinethik überhaupt sinnvoll? Heute verlaufen die meisten ökonomischen, politischen, ökologischen oder informationstechnologischen Prozesse global. Sie haben globale Auswirkungen, welche wiederum auf diese Prozesse rückwirken. Handel, Tourismus, Internet oder Umweltzerstörung sind offensichtliche Beispiele dieser Globalisierung. Auch die Medizin ist zu einer globalen Wissenschaft geworden. Es gibt globale Institutionen wie die VMO oder den Weltärztebund; internationale Fachkonferenzen in ständig wachsender Zahl finden statt; Therapieformen werden auf Konsensuskonferenzen standardisiert; Fachinformationen sind nicht zuletzt durch das Internet weltweit verfügbar. Durch Tourismus, Handel und Migration kommen Menschen mit dem Gesundheitssystem anderer Länder in Kontakt. Doch auch in fremden Regionen, in denen kulturell bedingt eine andere Form von Medizin praktiziert wird, erwarten wir eine für uns akzeptable ärztliche Ethik. Das Bedürfnis, auch Fragen medizinischer Ethik global zu lösen, ist also groß. So gibt es zahlreiche historische Beispiele, in denen Kodizes zur Medizinethik mit dem Anspruch auf weltweite Gültigkeit aufgestellt wurden: etwa das Genfer Ärztegelöbnis von 1948 (z.B. in Illhardt 1985) oder die Deklaration von Helsinki des Weltärztebundes von 1964 (World Medical Association 1997; zur Rolle von Kodizes s.a. Tröhler & Reiter-Theil 1997).

Medizinethik und ihre Probleme sind unausweichlich global. Das bedeutet aber nicht zwangsläufig, daß auch eine konkrete Form von Medizinethik global gültig sein muß. Wenn wir die Hervorbringung unterschiedlicher Formen von Medizin als kulturelle und kulturspezifische Leistung respektieren wollen, kommen wir nicht umhin, auch die kulturspezifisch entwickelte Medizinethik als solche zu respektieren. Jede Form einer globalen Ethik läuft deshalb Gefahr, zu einer Art "moralischem Kulturimperialismus" zu degenerieren. Doch damit würden wir das schon bestehende eurozentristische oder westlich zentrierte Medizinverständnis auch auf die Gültigkeit der Medizinethik übertragen. Formale Voraussetzung unserer Überlegungen war aber, daß wir diese Einseitigkeit und kulturelle Anmaßung vermeiden wollten. Welchen Sinn hat also ein globaler Kodex angesichts von Relativismus und Wertepluralität?

Hier berührt die Frage nach einem globalen Kodex ärztlicher Ethik den philosophischen Diskurs um die Universalität moralischer Ansprüche. Die Positionen der Aufklärung gingen von einer allen Menschen eigenen und sie verbindenden, universellen Vernunft aus. Immanuel Kant als Exponent aufklärerischen Denkens unterstellte die universelle Gültigkeit des von ihm gefundenen kategorischen Imperativs. "Dieses Prinzip der Sittlichkeit [ ... ] erklärt die Vernunft zugleich zu einem Gesetze für alle vernünftige Wesen, so fern sie überhaupt einen Willen [ ... ] haben [ ... ]. Es schränkt sich also nicht bloß auf Menschen ein, sondern geht auf alle endliche Wesen, die Vernunft und Willen haben, ja schließt sogar das unendliche Wesen, als oberste Intelligenz, mit ein." (Kant 1788, S. 56-7) Kant behauptete, Maß alle sittliche Begriffe völlig a priori in der Vernunft ihren Sitz und Ursprung haben, und dieses zwar in der gemeinsten Menschenvernunft eben sowohl, als der im höchsten Maße spekulativen [ ... ]" (Kant 1785, S. 34). Das moralische Sollen werde zwar vom Individuum selbst, also autonom, bestimmt, aber die praktische Vernunft sei allen Individuen gleichermaßen zu eigen und schreibe allen das gleiche Sollen vor.

Doch am Ende des 20. Jahrhunderts ist der Glaube an eine universelle Vernunft geschwunden. Das Gebäude des moralischen Universalismus hat unübersehbar Schaden genommen und gilt für viele bereits als unbewohnbar, weil einsturzgefährdet. So nennt der Medizinethiker Dieter Birnbacher als "zwingende Gründe" für Ethik nur noch die "Bedingungen der logischen Universalität und des Anspruchs auf Allgemeingültigkeit" (Birnbacher 1993, S. 61). Universalität sei nur hinsichtlich logischer Kriterien erreichbar, und Allgemeingültigkeit könne nicht mehr automatisch gelten, lediglich der Anspruch auf sie solle erhoben werden. Die heutige Beschäftigung mit Universalität läßt bescheiden werden. Der Soziologe und Philosoph Zygmunt Bauman faßt in seinem aktuellen Buch "Postmoderne Ethik" zusammen: "Universale Maßstäbe voranzutreiben sieht [ ... ] verdächtig nach Unterdrückung menschlicher Natur aus und riskiert, als Intoleranz bewertet zu werden." (Bauman 1995, S. 67) Bauman anerkennt, wie schwierig der Rückzug vom Universalismus für viele Intellektuelle ist: "Die Tatsache, daß die Vorstellungen von Gut und Böse von Ort zu Ort und Epoche zu Epoche differieren und daß sich daran nur wenig ändern läßt, [... bedeutet] für die meisten Schrecken, Bedrohung und äußerste Absurdität [ ... ]. Wahrheit ist ihrer Definition nach einzig - zahlreich sind nur die Irrtümer; das gleiche muß zweifellos auch für moralische Richtigkeit gelten [ ... ]" (a.a.O., S. 63). Wenn man aber den Anspruch des Universalismus aufgibt, "findet man den Rückzug vom kalten und abstrakten Territorium der universellen moralischen Werte in die gemütliche und heimelige Obhut einer 'nativen Gemeinschaft' außerordentlich verlockend [ ... ]" (a.a.O., S. 71). Bauman spielt hier auf die philosophische Richtung des Kommunitarismus an. Doch eine regionale Lösung der medizinethischen Probleme ist nach dem oben gesagten weder wünschenswert noch ausreichend. Das Ausweichen auf die "native Gemeinschaft" derer, die meine Wertannahmen teilen, löst die Probleme nicht, die das Zeitalter der Globalisierung stellt. Zumindest der Ansatz zu einer globalen Lösung erscheint wünschenswert. Bauman behauptet: "Der narrensichere - universale und unerschütterlich be- und gegründete - ethische Code wird niemals gefunden werden." (a.a.O., S. 22) Folgerichtig spricht er von der "Nicht-Universalisierbarkeit von Moral". Läßt diese fundamentale Kritik an vereinheitlichenden, universalen Lösungen dennoch Alternativen zu?

Aber auch nach dem kritischen Sturm, mit dem Postmoderne, Feminismus oder Kommunitarismus über das Postulat eines Universalismus hinweggefegt sind, ist der Universalismus - in veränderter Gestalt -philosophisch salonfähig geblieben. Die Philosophin Seyla Benhabib äußert sich deutlich: "Eine nachaufklärerische Verteidigung des Universalismus, ohne metaphysische Requisiten und ohne Geschichtsdünkel, hat nach wie vor ihre Daseinsberechtigung." (Benhabib 1995, S. 10) "Die Leitfrage lautet, welche Prämissen und Schlußfolgerungen der universalistischen Politik- und Moraltheorien der Gegenwart nach der kommunitaristischen, feministischen und postmodernen Kritik noch Anspruch auf Gültigkeit erheben können." (a.a.O., S. 8) Benhabib vertritt das Modell eines "interaktiven Universalismus", auf das ich mich in diesen methodischen Vorbetrachtungen berufen möchte. "Der erste Schritt auf dem Weg zu einer postmetaphysischen universalistischen Position ist die Verabschiedung der substantialistischen zugunsten einer diskursiven, kommunikativen Auffassung von Vernunft." (a.a.O., S. 12) Vernunft ist also kein unveränderlicher Besitz oder eine Fähigkeit, die allen Menschen in gleicher Weise zukommt, sondern Vernunft soll in diskursiven, dialogischen Prozessen erst geschaffen werden. "Interaktiver Universalismus anerkennt die Pluralität menschlicher Daseinsweisen und die Unterschiede zwischen den Menschen, ohne sie alle als moralisch und politisch gültig zu akzeptieren. Interaktiver Universalismus' bedeutet auch den Glauben an die Möglichkeit, Auseinandersetzungen über Nonnen rational zu regeln, sowie die Auffassung, daß Fairneß, Reziprozität und ein Verfahren der Verallgemeinerung unabdingbare Aspekte des moralischen Gesichtspunktes darstellen; zugleich betrachtet er aber Differenz als Ausgangspunkt für Reflexion und Handlung. In diesem Sinne ist Universalität ein regulatives Ideal, das unsere Identität als körperhaft und in Zusammenhänge eingebettete Wesen nicht leugnet, sondern bestrebt ist, moralische Verhaltensweisen zu entwickeln und politische Veränderungen zu ermutigen, die zu einem für alle annehmbaren Standpunkte führen: Universalität nicht als idealer Konsens zwischen fiktiven Subjekten', sondern als konkreter Prozeß zwischen Menschen aus Fleisch und Blut, die nach moralischer und politischer Autonomie streben." (a.a.O., S. 167-8)

Es ist deutlich herauszuhören: Der globale Konsens bleibt das moralische Ideal, aber der Weg dorthin wird schon zum pragmatischen Ziel. Ein formaler Universalismus, wie ihn etwa Jürgen Habermas und Karl-Otto Apel in ihrer Diskursethik (Habermas 1983) oder John Rawls in seiner Gerechtigkeitsethik (Rawls 1979) vertreten, fixiert noch den Konsens als Ziel. Er wird revidiert in der Forderung eines - wie ich es einmal nennen möchte - prozeduralen Universalismus. Im Prozeß eines regionalen, überregionalen und später globalen Diskurses begegnen wir den Überresten des einstmals kraftstrotzenden und imperialistischen Universalismus. Die Selbstverpflichtung, die diejenigen, die den Kodex anerkennen, leisten, bezieht sich auf einen globalen diskursiven Prozeß, der Konsens wird nicht von vornherein als universal vorausgesetzt. Die moralische Praxis "vor Ort", am Krankenbett, wird dadurch radikal verändert: Die beschriebenen lokalen moralischen Prozesse fordern zur Beteiligung und zur Einmischung auf. Dadurch wird das originäre moralische Engagement jedes einzelnen Menschen gestärkt. Die Ethik liegt in der Verpflichtung, eigene Positionen zu benennen und zu begründen. Nur, wer autonom auf diese Weise Stellung beziehen darf - aber auch soll wird die eigene Moral als handlungsleitend anerkennen. Ein Kodex vorgegebener Werte verführt dazu, dem eigenen moralischen Gefühl zu mißtrauen und die Moral aus den Entscheidungsprozessen gänzlich fernzuhalten. Diese Form ethischer Praxis kann und soll erst einmal regional und kulturspezifisch ein- und ausgeübt werden. Wenn sich dann ein kulturübergreifender Konsens ergibt, ist dieser besonders wirkmächtig dadurch, daß er keine kulturfremden Forderungen mehr stellt. Der Konsens ist dann bereits lokal verankert und muß über die regionalen Maßnahmen hinaus nicht durch Sanktionen abgesichert werden.

Entsprechend folgert Benhabib: "Man darf Konsens nicht als Endziel verstehen, sondern als Prozeß, als gemeinschaftliche Suche nach Wahrheit oder Gültigkeit. [ ... ] Nicht allein das Ergebnis aus dem Prozeß der moralischen Urteilsfindung zählt; auch der Prozeß selbst, der zu diesem moralischen Urteil führt, spielt für dessen Gültigkeit, ich möchte sogar sagen: für seinen moralischen Wert, eine Rolle." (Benhabib 1995, S. 51) Im diskursiven Prozeß selbst steckt der moralische Wert der Urteilsfindung, nicht erst im globalen Konsens. Der skizzierte interaktive Universalismus weist einem globalen Kodex eine formale Rolle zu. Er gibt weniger inhaltlich fixierte Ziele vor, definiert statt dessen Aufgabenbereiche und Themen des Diskurses. Damit bleibt ein solcher Kodex beständige Mahnung zu seiner Aktualisierung und aktiven Gestaltung. Das passive Einhalten von Regeln und Vorschriften wird ersetzt durch das täglich neue, aktive sich-selbst-Vergewissern. Der Kodex wird zu einer formalen und strukturellen, weniger zu einer inhaltlichen Mahnung. Was ein Kodex allerdings inhaltlich einbringen kann sind die "Problemfelder", denen sich eine Disziplin wie die Medizin gegenübersieht. Der Kodex legt die Bereiche fest, über die der Diskurs stattfinden soll, über die sich jede Gesellschaft immer wieder neu orientieren soll. Dies ist eine bedeutende Rolle, denn dadurch wird der Diskurs immer wieder auf die als wesentlich erachteten Punkte zurückgeführt. Die Kraft des Kodex liegt darin, die Inhalte für den Diskurs im Sinne einer Selbstverpflichtung festzulegen. Deshalb folgt nach diesen methodischen Vorüberlegungen die Darstellung konkreter Inhalte, die - aus Sicht der heutigen westlichen Medizin - in einem medizinethischen Kodex stärker als in älteren Vorbildern betont oder gänzlich neu hinzugefügt werden sollten.

3. Möglichkeiten

Die spirituellen Grundlagen von Medizin sollten benannt und anerkannt werden. Im Sinne des oben postulierten Kulturrelativismus kann dies nur bedeuten, daß eingefordert wird, überhaupt die geistigen und religiösen Grundlagen einer therapeutischen Beziehung zu reflektieren und kulturspezifisch zu definieren. Nicht bedeuten kann dies Postulat, daß die konkreten Grundlagen global und weltumfassend vereinheitlicht werden sollen. Es scheint dennoch realistisch zu sein, daß schon die globale Selbstverpflichtung zur Benennung der jeweiligen spirituellen Grundlagen zu einer moralischen Verbesserung von Medizin beitragen wird. Zu den spirituellen Grundlagen rechnen wir die weltanschaulichen und transzendentalen Gewißheiten, die von ärztlicher und von Patientenseite eingebracht werden, also etwa das Menschenbild, die Vorstellungen zu Krankheit und Gesundheit, das Selbstverständnis der Heilenden, die Überzeugungen zu Leben und Tod etc. Nur eine Medizin, die zu diesen Bereichen Stellung bezieht, kann ihr Handeln rechtfertigen und verantworten. Was gewinnen Ärztinnen und Ärzte durch die Anerkenntnis ihrer eigenen spirituellen Grundlagen: sie erleben ihr Tun in einer emotionalen Rückgebundenheit auch an transzendentale Werte und erlangen dadurch größere Selbstsicherheit und Zufriedenheit; sie widmen sich allgemeiner dem Umgang mit Krankheit als ausschließlich der Bekämpfung von Krankheit; sie erkennen leichter die Grenzen der Medizin; dies führt zu größerer Bescheidenheit im therapeutischen Anspruch und stabilisiert dadurch letztlich die Arzt-Patient-Beziehung.

Patientenautonomie ist in der westlichen Welt zu einem umfassenden Wert geworden (Beauchamp & Childress 1994), ja Autonomie wird heute fast als synonym mit der Ethik der Arzt-Patient-Beziehung verstanden. Das Autonomiekonzept ist im wesentlichen okzidentaler Prägung und kann nur auf dem Hintergrund des westlichen Individualismus verstanden werden. Das Konzept der Autonomie ist in vielen Ländern juristisch fixiert, indem etwa die schriftliche Einwilligung als Voraussetzung einer Behandlung vorausgesetzt wird. Doch wie widersinnig die Unterschrift unter ein Einwilligungsdokument werden kann, habe ich selbst in der Klinik erlebt: ich benötigte die Einwilligung einer afghanischen Patientin, die nicht nur kein Wort deutsch sprach, sondern auch noch blind und Analphabetin war. Die Enkeltöchter meiner Patientin haben dann gedolmetscht und haben die Hand der alten Dame geführt, als sie einen Kringel auf das Einwilligungspapier setzte. Dem Gesetz war damit genüge getan. Aber die Frage, ob dieser Kringel für mich tatsächlich als die informierte Einwilligung der Patientin zu interpretieren war, muß wohl letztlich offen bleiben. Grundsätzliche Vorbehalte gegenüber dem westlichen Konzept von Autonomie hat auch der US-amerikanische Arzt J. Carrese beobachtet, als er in einem Reservat indigene Amerikaner behandelte. Die Aufklärung seiner Patienten, die als Grundlage des informed consent, der informierten Einwilligung, als Zeichen einer autonomen Entscheidung gesehen wird, stieß auf erheblichen Widerstand. Die Indianer gingen davon aus, daß durch das Benennen möglicher Risiken und Komplikationen diese Risiken faktisch "herbeigeredet" würden, daß also schon die ärztliche Aufklärung den Ausgang verschlechtere. Diese Annahme ist in dem Konzept des "hózhó" kulturell verankert. "Hózhó" läßt sich übersetzen als "positives Sprechen" oder "gute Einstellung". Ein Arzt, der die "hózhó"-Einstellung verfehlt, indem er schon vor einem Eingriff einen schlechten Ausgang als möglich darstellt, kann folglich kein erfolgreicher Arzt werden (Carrese & Rhodes 1995). Auch Blackhall beobachtete kulturabhängigen Umgang mit Autonomie: Die Frage, ob eine schlechte Prognose als Grundlage weiterer autonomer Entscheidungen überhaupt mitgeteilt werden solle, wurde je nach kultureller Zugehörigkeit unterschiedlich beantwortet (Blackhall et al. 1995). Das Konzept der Autonomie ist also kontingent. Weder eine synchrone Betrachtung, also die Untersuchung zeitgleicher Phänomene in anderen Kulturen, noch eine diachrone Analyse, also die Untersuchung unserer eigenen kulturellen Vergangenheit, läßt Autonomie als absoluten und einzig gültigen Wert erscheinen. Ein globaler Kodex sollte sensibel sein für unterschiedliche Konzepte von Autonomie. Eine kodifizierte Neubewertung von Autonomie sollte kulturelle Eigenarten zulassen können und sich vom westlichen Vorverständnis emanzipieren.
Einen weiteren wichtigen inhaltlichen Aspekt stellen Probleme im Zusammenhang mit Lebensanfang und Lebensende dar. Es stellt sich zum einen die Frage, welche Lebensform in welchem Lebensabschnitt wodurch und wie definiert werden kann, wann also das Leben beginnt, wie Menschen mit Hirntod oder im Wachkoma zu bewerten sind etc. Auf diesen Wertsetzungen baut die weitergehende moralische Frage auf, welche Rechte und Pflichten mit den einzelnen Stadien und Formen des Lebens verbunden werden sollen, ob z.B. ungeborenes und geborenes Leben moralisch unterschiedlich behandelt werden darf. Die Antworten auf beide Fragen sind immer getragen von religiösen und weltanschaulichen Annahmen und gesellschaftlichen Wertsetzungen. Wie kann hier ein universaler Kodex vereinheitlichend eingreifen? Ich möchte auf das oben von mir skizzierte Konzept des "prozeduralen Universalismus" zurückkommen und dieses Konzept am Beispiel der Probleme am Lebensanfang und -ende beleuchten. Ein Kodex, der bestimmte Definitionen und Rechte als universell setzt, ignoriert kulturelle Vielfalt und Pluralismus. Solange der Kodex aber die Auseinandersetzung um ein Thema wie Lebensende einfordert, werden keine fixen Werte vorgegeben. Diese prozedurale Vorschrift nimmt den Konsens nicht vorweg, schreibt nicht einmal vor, daß ein Konsens erreicht werden müsse. Aber die globale Selbstverpflichtung aller beteiligten Gemeinschaften, das Problem zu benennen und zu analysieren, schafft zumindest regionale Konsense und schließt einen globalen Konsens nicht aus. Möglicherweise ist ein solcher konsensunabhängiger Kodex wirkungsvoller als die einmalige Fixierung eines schlechten Kompromisses aller Beteiligten. Ethik entsteht im Prozeß der Auseinandersetzung um ein Thema, und dieser Prozeß wäre dann kodifiziert. Das voreilige Schielen nach einem globalen Konsens scheint mir typisch zu sein für das westliche Verständnis von Universalismus. Es wird überwunden im Konzept des interaktiven oder prozeduralen Universalismus. Ein in diesem Sinne eingeforderter Universalismus ist flexibler und kann eher "antworten" auf sich wandelnde moralische Herausforderungen.

Bedeutsam erscheint weiterhin die Benennung ärztlicher Aufgaben über den engen Bereich von Diagnostik und Therapie hinaus. Auch hier könnte ein globaler Kodex die Arbeitsbereiche für Ärztinnen und Ärzte definieren, ohne die konkreten Arbeitsinhalte vorwegnehmen zu müssen. Wir gewinnen dadurch kulturspezifischen Handlungsspielraum, ohne darauf verzichten zu müssen, das Ziel der Fixierung eines erweiterten ärztlichen Aufgabenspektrums fallenlassen zu müssen. Beispiele für zu stärkende ärztliche Aufgaben sind z.B. Prävention, Palliativmedizin, soziale Verantwortung, globale Verantwortung etc. Ohne die einzelnen Bereiche voreilig und abschließend definieren zu müssen, liegt der Gewinn eines prozeduralen Kodex in der Verpflichtung ärztlichen Handelns auf diese Ziele. Dabei ist es evident, daß die Form und der Grad z.B. sozialen Engagements von Ärzten von der jeweiligen Gesellschaftsform abhängen und somit kulturspezifisch sind.

Ein weiterer Punkt, der in die Diskussion um eine globale ärztliche Ethik aufgenommen werden sollte, ist die Frage nach dem Umgang, der von den Akteuren des Gesundheitswesens gepflegt wird, zum einen mit sich selbst und zum anderen untereinander in den therapeutischen Teams. Wieviel Hierarchie, Selbstverleugnung, Streß, Abhängigkeit, Unzufriedenheit oder wöchentliche Arbeitszeit sind eigentlich verträglich mit der Idee eines "Gesundheits"systems? Der Gedanke leuchtet ein, daß ein Gesundheitssystem nur so gut und gesund sein kann wie seine Akteure. Unser Umgang mit Patientinnen und Patienten wird nicht besser sein können als der Umgang, den wir untereinander im therapeutischen Team pflegen. Aber auch der individuelle Umgang mit den Bedürfnissen unseres eigenen Körpers, unseres Geistes und unserer Seele sollte vorbildhaft sein können für die Lebensform, die wir Kranken nahebringen. Erst wenn wir lebenswürdige Arbeitsbedingungen schaffen, können wir eine "krankenwürdige" Therapie anbieten. Auch der Umgang mit dem eigenen moralischen Empfinden der Ärztinnen und Ärzte sollte gefördert werden, denn nur durch den Bezug auf die jeweils eigene Werteordnung wird die Übernahme von Verantwortung möglich. Wer sich inhaltlich und/oder moralisch an der Hierarchie der Klinik orientiert, delegiert einerseits die Verantwortung, und ist andererseits besonders empfänglich für burn-out-Phänomene. Bum out entsteht u.a. dort, wo beständig gegen das eigene implizite Moralverständnis gearbeitet werden muß, weil der Bezug auf das eigene Wertesystem weder erwartet wird noch Einfluß auf die Entscheidungen hätte. Die Stärkung der individuellen Position des Arztes verweist auf seine Autonomie als Arzt. Ohne Bezug zu dieser ureigenen Position ist dem ärztlichen Handeln das sittliche Fundament entzogen. Ärztinnen und Ärzte dürfen nicht - und diese Gefahr besteht zumindest in den westlichen Industrienationen - zu bloßen Handlangem der Patientenautonomie werden. Die eigene Position muß eingebracht werden dürfen, gerade weil sich die Fürsorgeverpflichtung nur aus der eigenen Position jedes Arztes und jeder Ärztin ableiten läßt.

4. Resümee

Ich habe versucht darzulegen, was Globalität in einer wertepluralen Welt bedeuten kann. Dazu wurde das Konzept des interaktiven oder prozeduralen Universalismus vorgestellt und erläutert. Das Ziel eines solchen globalen Kodex ist weniger ein fixierter Konsens von Werten, als vielmehr die (Selbst-)Verpflichtung auf einen permanenten regionalen und überregionalen Diskurs. Das Ziel nimmt sich bescheiden aus, gemessen an globalen Ansätzen wie etwa der Erklärung der Menschenrechte der Vereinten Nationen. Doch die beständige Behandlung bestimmter medizinethischer Topoi ruft alle Beteiligten immer wieder zur Stellungnahme und Verantwortlichkeit auf, fordert die eigene Moralität heraus. An die Stelle einer passiven, reflektorischen Befolgung global standardisierter Kodizes tritt die moralische Aktivität und Sensibilität, auf die der Kodex verpflichtet. So entsteht Ethik immer wieder neu, immer wieder dort, wo sie erwartet wird: in der konkreten Arzt-Patient-Beziehung. Wenn aber schon der Weg des moralischen Prozesses das angestrebte Ziel ist, dann bekommen die übereinstimmend gesetzten Themen, die in einem Kodex benannt werden, eine besondere Bedeutung. Ich habe versucht zu zeigen, auf welche Bereiche der Medizinethik heute verstärkt hingewiesen werden muß, um Defizite in der Medizin unserer Kultur auszugleichen. Dazu gehören die geistig-spirituellen Grundlagen der Medizin, der kultursensible Umgang mit Autonomie, das Ringen um Definitionen und moralische Klassifizierung der Zustände am Lebensanfang und -ende, eine erweiterte Definition ärztlicher Aufgaben, die Beachtung der moralrelevanten Auswirkungen unseres Verhaltens untereinander und uns selbst gegenüber. Die Kraft eines globalen Kodex liegt darin, daß er Aufgabenfelder benennt und kritische Fragen aufwirft, nicht primär darin, daß er Lösungen vorschreibt. Die im Abschnitt 3. benannten Anregungen, die sich auf das "Davoser Thesenpapier zu einer globalen, ärztlichen Ethik" beziehen (Neitzke et al. 1998a/b), stellen unseren kulturspezifischen Beitrag zu der globalen Diskussion um die Festsetzung kodifizierbarer Themenbereiche dar. Dieser Beitrag ist ergänzungsbedürftig gemäß der moralischen Desiderate anderer Kulturen. Wenn es gelingt, diskursiv einen Kodex zu erarbeiten, der dauerhaft globale Aufgaben der Medizinethik definiert, wäre ein einheitlicher, universeller Grundstein gelegt für pluralistischen und kulturspezifischen Umgang mit Medizinethik.


Bibliographie

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Dr. Gerald Neitzke
Abteilung für Medizingeschichte, Ethik und
Theoriebildung in der Medizin
Medizinische Hochschule Hannover