Heilen als Beruf - zum Selbstverständnis ärztlichen Handelns aus der Sicht des Christentums

E.Schockenhoff

Krankheit, Sterben und Tod sind Manifestationen der Kreatürlichkeit und Endlichkeit, die der Mensch mit allen anderen Lebenwesen teilt. Im Gegensatz zum Tier weiß er jedoch um sein Sterbenmüssen; das Wissen um diese existentielle Gefährdung bildet zusammen mit den Versuchen, ihr durch Wissenschaft, Technik und Heilkunst ein Gegengewicht entgegenzustellen, einen polaren Bestandteil des menschlichen Selbstverständnisses. Die Auseinandersetzung mit der Unausweichlichkeit des Todes ist ein fester Bestandteil der jahrtausendealten Geschichte der Menschheit. Sie ist dem Kulturmenschen, der über die Hilfsmittel der Technik und Wissenschaft verfügt, prinzipiell ebenso aufgetragen wie den Angehörigen vormoderner Gesellschaften, die auf archaische Überlebensstrategien angewiesen waren. Deshalb gehören der Medizinmann, der Schamane und später der Arzt zu den ältesten Berufen der Menschheit. Die Beziehung des Menschen zu seinen Heilern und Helfern muß zu den elementarsten menschlichen Beziehungen gerechnet werden, ähnlich der des Kindes zur Mutter, des Schülers zum Lehrer, des Gläubigen zum Priester.

Da Kranksein ein kulturübergreifendes Existential des menschlichen Daseins ist, zeigen sich auch in der Beziehung zwischen Arzt und Patient Konstanten, die sich in allen Weltreligionen und Kulturkreisen mehr oder weniger gleichbleiben. Dies äußert sich auch darin, daß schon in den frühesten geschichtlichen Epochen ärztliche Deontologien, also berufsethische Pflichtenlehren, entwickelt wurden, die sich trotz aller historischen und geographischen Unterschiede außerordentlich ähneln. Zu diesem Grundbestand berufsethischer Handlungsregeln zählt vor allem der doppelte Grundsatz, daß der Arzt das Wohl des Patienten als oberstes Gut ansehen und alles, was er durch die Behandlung über seinen Patienten in Erfahrung gebracht hat, als Geheimnis behandeln muß. Ebenso wird es ihm zur Pflicht gemacht, die körperliche Abhängigkeit des Patienten nicht auszunutzen und ihm in einer Haltung des Respekts und der Zuwendung zu begegnen.

Kranksein und Heilung nach biblischem Verständnis

Gleichwohl haben die anthropologische Ursituation des Krankseins und die Beziehung des Kranken zum Arzt auf dem Boden des Christentums zu einer eigenen Deutung gefunden, die sich sowohl von der jüdischen Sicht des Alten Testaments als auch von dem hippokratischen Arztethos des griechischen Kulturraums unterscheidet. Die religiöse Interpretation von Gesundheit und Krankheit, die im Licht der Botschaft des Neuen Testaments entstand, sucht zwei Extreme zu vermeiden, denen das religiöse Krankheitsverständnis im Laufe seiner Geschichte oftmals erlegen ist. Sie kann weder die Gesundheit als den höchsten Wert und das immanente Ziel des Lebens ansehen noch die Krankheit als eine äußerste Bedrohung fürchten, die alle Möglichkeiten der Sinnfindung menschlichen Daseins zunichte macht. Ebensowenig wird sie jedoch dem anderen Extrem einer Mystifizierung des Leidens verfallen und die Krankheit verklären oder ihr gar einen eigenständigen Erlösungswert zuschreiben. Dem christlichen Glauben erscheinen vielmehr beide, Gesundheit und Krankheit, als ineinandergreifende Wegabschnitte des irdischen Menschen, die ihn in verschiedener Weise auf seine eigentliche Bestimmung und sein letztes Ziel verweisen. Darin trifft sich die religiöse Deutung des Christentums mit der anthropologischen Medizin unserer Tage, deren ganzheitliche Sicht von Gesundheit und Krankheit sie in ihren eigenen Glaubensquellen, besonders in den biblischen Schriften, bestätigt findet.

Das neutestamentliche Verständnis der Krankheit unterscheidet sich in charakteristischer Weise von der alttestamentlichen Gleichgültigkeit gegenüber dem Einzelschicksal des kranken Menschen. Die synoptischen Evangelien berichten auf Schritt und Tritt von der besonderen Vorliebe Jesu für die Kranken. Das Wort, mit dem er sich gegenüber den Pharisäern verteidigt, bezeichnet geradezu das Motto, unter dem sein ganzes Wirken steht: "Nicht die Gesunden brauchen den Arzt, sondern die Kranken" (Mt 9,12). Die Überwindung der Krankheit wird in den Evangelien als besonderes Signum der messianischen Heilszeit dargestellt (vgl. Mt 8,16; Lk 7,21), das auf den machtvollen Anbruch des Reiches Gottes verweist. Die bevorzugte Zuwendung Jesu zu den Kranken, in der die spätere christliche Ethik das Urbild ärztlichen Handelns vorgezeichnet sah, ermöglicht es, die Situation des Krankseins gegenüber dem Alten Testament in einem neuen Licht zu sehen. Nicht mehr die religiöse Isolation der Kranken, das Vertrauen auf das Heilungsmonopol Jahwes oder ein Vergeltungsdogma, das in der Krankheit die Strafe für frühere (eigene oder fremde) Sünden sieht, bestimmen nunmehr das Krankheitsverständnis.

Im Mittelpunkt der neutestamentlichen Botschaft steht nicht die Situation des Krankseins, sondern die Überwindung des Todes durch die Liebe und das neue Leben der Auferstehung. Vom Kreuz Jesu Christi und seiner Auferweckung von den Toten fällt allerdings auch ein neues Licht auf die körperliche und seelische Not des Krankseins, mit der die meisten Menschen vor dem Sterben konfrontiert sind. Indem Jesus in seinen Wunderheilungen und Dämonenaustreibungen die Doppelsituation von Kranksein und Geheiltwerden als Gleichnis für den Anbruch der messianischen Heilszeit wählt, wehrt er zugleich die Gefahr einer religiösen Diskriminierung des kranken Menschen ab. Dabei ist aus heutiger Sicht besonders bedeutsam, daß die Allgegenwart der Krankheit damals zum gewohnten Erscheinungsbild des öffentlichen und privaten Lebens gehörte. Indem Jesus in seiner Verkündigungssprache immer wieder auf Symbole des Krankseins zurückgreift, holt er die Kranken aus ihrer gesellschaftlichen Randstellung in die Mitte des Lebens zurück. In ihrer körperlichen Not und Hinfälligkeit zeigt sich ein doppelter Grundzug des Evangeliums: die ganzheitliche Dimension des Heils, die sich nicht in rein spiritualistische Erlösungsvorstellungen auflösen läßt, und das Vertrauen in die Kraft des Glaubens, das in den Kranken exemplarisch zum Ausdruck kommt. Weil es vor Gott keine Selbstrechtfertigung des Menschen gibt, da vor ihm alle Sünder sind, wird auch der Unterschied zwischen Kranken und Gesunden im letzten bedeutungslos. Die Abwehr des religiösen Privilegienbewußtseins der Gesunden verweist auf den zentralen Inhalt der Botschaft Jesu, daß angesichts des Reiches Gottes jeder Mensch, gleichgültig ob gesund oder krank, nur durch persönliche Umkehr gerettet werden kann.

Die Aussagen des Neuen Testaments zum Verständis von Krankheit und Heilung lassen sich um zwei Pole gruppieren, zwischen denen sich auch heute ein theologisch legitimes Verständnis bewegen muß. Danach sind die körperlichen und seelischen Krankheiten des Menschen einerseits widergöttliche Mächte, die dem Reich Gottes entgegenstehen; sie haben kein Recht auf den Menschen und widersprechen der messianischen Heilszeit, deren Anbruch Jesus verkündet. Andererseits gibt es, seitdem er am Kreuz den Tod der Gottferne gestorben ist und alle menschliche Ausweglosigkeit durchlitten hat, keine Einsamkeit, kein Leid und keinen Schmerz mehr, die ein Mensch von Gott verlassen durchleiden müßte. Diese beiden theologischen Eckdaten schreiben jeder religiösen Antwort von vornherein eine strikte Grenze vor: Eine mit dem Geist des Evangeliums übereinstimmende Deutung des Krankseins kann immer nur auf eine individuelle Sinnfindung im Leiden zielen, aber keine Aussagen über die immanente Sinnhaftigkeit der Krankheit machen. Legt man dieses Kriterium an die gegenwärtige christliche Vorstellungswelt an, so lassen sich theologisch falsche und seelsorgerlich verhängnisvolle Antworten von anderen unterscheiden, die einen Weg zur versöhnten Annahme des eigenen Todes aufzeigen können. Nach dieser Typologie wird Krankheit erstens noch immer als Strafe für begangene Sünden und als Erziehungsmittel in der Hand Gottes verstanden. Häufiger wird sie jedoch in einem zweiten Modell als undurchschaubares Schicksal gedeutet, das der gläubige Mensch vertrauensvoll aus Gottes Hand entgegennehmen muß. Schließlich kann er einem dritten Antworttypus zufolge in dem Gedanken Trost finden, daß er durch seine Krankheit in eine besondere Nähe zu Gott gerufen ist und sein Leiden als Mitleiden mit Christus verstehen darf.

Der Versuch, die Krankheit als göttliche Strafe für zurückliegende Schuld zu verstehen, der in fundamentalistischen Kreisen oft zur Erklärung der Aids-Krankheit herangezogen wird, kann seit der radikalen Kritik Jesu am Vergeltungsdenken (vgl. Lk 13, 1-5) und an der Unbarmherzigkeit der religiösen Isolation des kranken Menschen kein Heimatrecht innerhalb des christlichen Glaubens mehr beanspruchen. Die beiden anderen Sinndeutungen, die Krankheit als undurchschaubares Schicksal, als Weg der Reifung und Läuterung oder als Ort intensiver Christusgemeinschaft verstehen, zeigen dagegen einen Weg auf, der den Kranken mit seiner Krankheit versöhnen kann. Sie behaupten keine von vornherein feststehende und mit der moralischen Weltordnung übereinstimmende objektive Sinnhaftigkeit der Krankheit, sondern sie wollen den Kranken zur persönlichen Sinngebung in einem letzten, von der Krankheit gezeichneten Lebensabschnitt anleiten. Aber auch solche Antworten, die der eigenen Deutung des Kranken aus der persönlichen Trosterfahrung seines Glaubens nicht vorgreifen, dürfen nicht vorschnell gegeben werden, weil sie sonst zur Resignation gegenüber der Krankheit verleiten können. "Es ist die Gefahr jeder religiösen Sinndeutung von Krankheit, daß sie dem Kranken zur Integration der Krankheit in das eigene Lebensgefüge verhilft, aber um den Preis, daß sie ihn gleichzeitig zur Kapitulation vor der Krankheit zwingt" [3]. Wenn die Krankheit leichtfertig als gottgewolltes Schicksal, als Weg der Läuterung oder Prüfung durch Gott verstanden wird, kommt es zu einer ergebenen Anpassung an die Krankheit, wo Widerstand und Kampf gegen sie nötig wären. Gegenüber solchen Gefahren einer religiös motivierten Kapitulation vor der Krankheit ist nochmals daran zu erinnern: Die biblischen Aussagen bezeugen klar, daß die Krankheit zwar Macht über den Menschen, aber kein Recht auf ihn hat. Auch die Macht der Krankheit wird durch die Zeichen begrenzt, die den Anbruch der Gottesherrschaft verkünden. Deshalb hat Jesus die Menschen nicht gelehrt, den Sinn ihrer Krankheiten zu verstehen, sondern sie von ihren Leiden geheilt, um sie für die Botschaft des Glaubens zu öffnen [9].

Ärztliches Handeln im Schnittfeld von Fürsorge und Patientenautonomie

Die Doppelbedeutung der Krankheit, gegen die der Mensch ankämpfen soll, mit der er sich aber zugleich am Ende versöhnen muß, prägt auch das berufsethische Verständnis ärztlichen Handelns, das sich im Christentum herausgebildet hat. Entsprechend dem Christus-medicus-Motiv findet alles ärztliche Tun sein inneres Maß und seine Richtschnur an der unbedingten Zuwendung Jesu zum kranken Menschen. Das therapeutische Wirken des Arztes, der seine medizinische Heilkunst in den Dienst der Gesundheit stellt, muß deshalb von einer menschlichen Grundeinstellung zu seinem Patienten getragen sein, in deren Mittelpunkt die Annahme des einzelnen Menschen in seiner körperlichen und seelischen Not steht. Nach christlichem Verständnis umfaßt die Aufgabe des Arztes - und darin liegt ein wesentliches Differenzmerkmal zur hippokratischen berufsethischen Tradition - immer beides: Er soll für seinen Patienten ein Helfer in der Krankheit und ein Begleiter im Sterben sein. Der ärztliche Auftrag endet nicht dort, wo die Wege der kurativen Medizin erschöpft sind, sondern er umfaßt auch die medizinische Begleitung des Kranken auf seinem letzten Lebensweg. Eine Strategie der sauberen Hände, die sich vor der Begegnung mit dem Tod dadurch schützt, daß sie sich vom Kranken zurückzieht, ist mit diesem Verständnis der ärztlichen Aufgabe unvereinbar [4]. Die Solidarität des Arztes mit dem Kranken umfaßt vielmehr auch die Anerkennung einer gemeinsamen Ohnmacht gegenüber dem Tod, der aus dem Arzt- Patient-Verhältnis nicht ausgeschlossen werden kann.

Anders als ein utopisches Medizinverständnis, das vom Arzt die Einlösung des sozial garantierten Gutes "Gesundheit" erwartet, steht der einzelne kranke Mensch im Mittelpunkt des christlichen Arztethos. Es bleibt in seinem Kern das Ethos einer Fürsorge, die das biblische Grundgebot der Nächstenliebe auf die besondere Situation des Krankseins und die Möglichkeiten der medizinischen Hilfeleistung anwendet. Die Grundsätze des nil nocere, der Lebenserhaltung und der Ausrichtung am Wohl des Kranken umschreiben daher kein berufsspezifisches Sonderethos des Arztes. Sie sind vielmehr als Auslegungen, Konkretisierungen und Weiterführungen des allgemeinen Liebesgebotes in der elementaren menschlichen Beziehungsform zu sehen, die sich auch unter den professionellen Versachlichungstendenzen der modernen Medizin zwischen Arzt und Patient realisieren soll. Der Respekt vor der Autonomie des Patienten ist dabei selbstverständlicher Ausdruck einer ärztlichen Einstellung zum kranken Menschen, die diesem in seiner körperlichen Schwäche und Hilfsbedürftigkeit Achtung erweist, die Arzt- Patient-Beziehung bleibt so bei aller unvermeidlichen Asymmetrie auf wechselseitige Anerkennung gegründet. Wenn das Spezifikum ärztlichen Handelns aber darin besteht, daß der Arzt sein diagnostisches Wissen, seine therapeutische Erfahrung und sein professionelles Können in den Dienst der Zuwendung zum kranken Menschen stellt, kann der Respekt vor der Autonomie des Patienten andererseits das eigenverantwortliche ärztliche Urteil nicht ersetzen. Ärztliches Handeln geht in der Bereitschaft zu medizinischen Dienstleitungen, die für klinische Probleme aller Art Lösungen anbieten, nicht auf.

Damit die Anerkennung des Autonomieprinzips nicht zu einer unbegrenzten Ausweitung des medizinischen Angebotsspektrums führt, die aus der Medizin eine klinische Servicestation im Dienste beliebiger gesellschaftlicher Erwartungen macht, bedarf es eines Gegengewichts im ärztlichen Rollenverständnis, das eben durch den Gedanken der Fürsorge und die aus ihm abgeleiteten berufsethischen Handlungsregeln gebildet wird. Die Einschränkung des Autonomieprinzips durch die Verpflichtung auf das Wohl des Patienten, das der Arzt eigenverantwortlich zu achten und zu fördern hat, impliziert weder eine grundsätzlich paternalistische Einstellung noch gar eine Entmündigung des Patienten. Sie ist vielmehr die Folge einer Ethik des Helfens, die den Arzt dazu anhält, sein professionelles Können in den Dienst seiner Sorge um den kranken Menschen zu stellen.

Da das berufsethische Handeln des Arztes wie das bereichsspezifische Handeln jeder anderen Berufsgruppe in erster Linie Sachgemäßheit und Professionalität in der Anwendung ärztlicher Kunstregeln vorschreibt, wird sich ein aus dem christlichen Liebensethos inspiriertes ärztliches Handeln in seiner alltäglichen Praxis auf weite Strecken von seiner immantenten Sachlogik leiten lassen [11]. Der biblischen Anthropologie entprechend, die den Menschen in seiner leib-seelischen Einheit wahrnimmt, schließen jedoch Sachgemäßheit und Professionalität ärztlichen Handelns immer schon die Berücksichtigung aller Dimensionen des Menschseins in ihrer Wechselwirkung aufeinander ein. Zwischen einem durch die christliche Ethik beeinflußten Verständnis ärztlichen Handelns und den Fragestellungen der modernen psychosomatischen und psychosozialen Medizin ergeben sich daher auf weiten Feldern Übereinstimmungen und Gemeinsamkeiten. So wird etwa der praktisch tätige Arzt bei seiner Diagnosestellung nicht allein die nosologischen Merkmale organpathologischer Befunde erfragen, sondern die subjektive Befindlichkeit des Kranken in das ärztliche Gespräch einbeziehen.

Normative Einzelfragen

Ebenso wird der klinische Therapeut bei allem Bemühen, die optimale Versorgung des Patienten sicherzustellen, immer auch die mögliche Minderung der Lebensqualität und das Wohlbefinden des Patienten in sein Abwägungsurteil einbeziehen. Dies alles ist seit der Abkehr der Medizin von einem einseitig naturwissenschaftlichen Paradigma und der Wiederentdeckung ihres Charakters als praktischer Handlungswissenschaft im Grundsatz wenig umstritten. Schwierigkeiten ergeben sich jedoch in den praktischen Entscheidungsproblemen, vor die sich der Arzt heute vor allem am Lebensanfang und Lebensende gestellt sieht. Die Möglichkeiten der modernen Perinatologie und der apparativen Lebensverlängerung, aber auch aggressiver, mit hohen Nebenwirkungen verbundener Maximaltherapien bringen die hoch spezialisierte klinische Medizin oftmals in Situationen, in denen die beiden obersten Grundsätze des ärztlichen Heilauftrages -das Wohl des Kranken und der Schutz des menschlichen Lebens - nur schwer oder überhaupt nicht mehr zur Deckung zu bringen sind [10]. Die Fragen um Therapiebegrenzung und Behandlungsverzicht und die Unterscheidung zwischen Töten und Sterbenlassen im Rahmen des Auftrags zur ärztlichen Sterbehilfe wurden in den vergangenen Jahrzehnten auch in der christlichen Ethik intensiv diskutiert. Vor allem die katholische Moraltheologie griff dabei häufig auf die klassischen Prinzipien der Handlung mit Doppelwirkung und die Differenzierung zwischen direktem und indirektem Tun bzw. zwischen aktivem Handeln und passivem Geschehenlassen zurück, um die Auswirkungen ethischer Grundprinzipien (Unverfügbarkeit des menschlichen Lebens) und deontologischer Handlungsnormen (Tötungsverbot) in zumutbaren Grenzen zu halten.

Der Auftrag des Sterbebeistands

Die Grundform des medizinischen Sterbebeistands, die ärztliche und pflegerische Hilfe im Sterben, ergibt sich von selbst aus dem Auftrag des Arztes, Leiden zu lindern, wenn eine Wiederherstellung der Gesundheit nicht mehr möglich ist. Das Ziel aller ärztlichen Maßnahmen muß es sein, dem Sterbenden auch in seiner letzten Lebensphase ein Höchstmaß an Selbstbestimmung und persönlicher Eigengestaltung (Abschluß des Lebens, Einstellung auf den Tod, Abschied von den Angehörigen, Regelung finanzieller Angelegenheiten) zu ermöglichen. Dazu gehört vor allem eine wirksame Schmerztherapie, die den Kranken von andauernden, unerträglichen Schmerzen befreit. Die moderne Palliativtherapie ermöglicht heute in zahlreichen Fällen eine wohldosierte Medikamentengabe, die dem Kranken eine weitgehende Schmerzfreiheit gewährt, ohne ihn unter eine pharmakologische Dunstglocke zu setzen, die ihn auf andere Weise gegenüber seiner Umgebung isoliert. Weil die Bewertung eines erträglichen Schmerzzustands aber individuell sehr verschieden ausfällt, wird der Arzt in erster Linie den Wunsch des Patienten zur Richtschnur der Schmerztherapie machen.

Therapieverzicht und Behandlungsabbruch

Die Grundform der medizinischen Sterbehilfe ist fast immer mit einer Entscheidung zum Verzicht auf weitere lebensverlängernde Maßnahmen oder zum Abbruch einer bestehenden Therapie verbunden. Sterbehilfe nimmt dann die Form des Sterbenlassens an, indem der Arzt den Wunsch des Patienten respektiert, in Ruhe sterben zu dürfen. Wenn es der Auftrag der ärztlichen Kunst ist, ein Mindestmaß der köperlichen und seelischen Voraussetzungen menschlichen Lebens zu erhalten, dann gehört dazu auch die Verpflichtung, nach bestem Wissen zu entscheiden, ab welchem Zeitpunkt dies nicht mehr möglich ist. Wo eine ansatzweise Wiederherstellung der Gesundheit, die dem Patienten ein Leben in Autonomie und Kommunikation mit seiner Umgebung ermöglicht, nicht mehr erhofft werden kann, da bedarf jede weitere lebensverlängernde Maßnahme einer besonderen ethischen Rechtfertigung. Der Therapieverzicht kann also nicht nur erlaubt, sondern sogar geboten sein, vor allem dann, wenn die zu erwartende Lebensverlängerung in keinem vernünftigen Verhältnis zu den körperlichen und seelischen Belastungen mehr steht, die eine Weiterführung der Behandlung mit sich bringt. Dies gilt vor allem bei chirurgischen Eingriffen am Gehirn, die häufig schwerste Lähmungserscheinungen oder den Ausfall des Sprachvermögens zur Folge haben, aber ebenso für jede andere Behandlungstechnik, die nicht mehr der Wiederherstellung der Gesundheit, sondern nur noch der Aufrechterhaltung partieller Körperfunktionen dient. Die Aufklärungspflicht des Arztes beinhaltet dabei auch die Information über mögliche Risiken und Gefahren, die den Patienten in die Lage versetzt, eigenverantwortlich zu entscheiden, welches Maß an körperlicher Beeinträchtigung und an seelischem Leiden er auf sich nehmen will, um sein Leben um einen begrenzten Zeitraum zu verlängern.

Die Entscheidung für einen Behandlungsverzicht folgt dabei keinem anderen ethischen Prinzip als der Grundnorm ärztlichen Handelns, die auf die Wiederherstellung der Gesundheit oder wenigstens auf die ansatzweise Erhaltung der körperlichen Voraussetzungen gerichtet ist, die dem Patienten eine sinnvolle Lebensgestaltung ermöglichen. Nach Auffassung der christlichen Ethik gibt es keine Verpflichtung des Menschen zur Lebensverlängerung um jeden Preis und auch kein ethisches Gebot, die therapeutischen Möglichkeiten der Medizin auf ihrem jeweils neuesten Stand bis zum Letzten auszuschöpfen. Schon Papst Pius XII. hat diesen aus der Anerkennung der Endlichkeit und kreatürlichen Begrenztheit des menschlichen Lebens folgenden Grundsatz in den Jahren vor seinem Tod immer wieder herausgestellt. Wenn seine Unterscheidung zwischen "ordentlichen" und "außerordentlichen" Maßnahmen angesichts der rasanten Entwicklung der medizinischen Behandlungstechnik auch weitgehend an Bedeutung verloren hat, so bleibt seine prinzipielle Mahnung jedoch aktueller denn je: "Der Mensch kann keine medizinischen - seien es psychische, seien es somatische - Maßnahmen bei sich treffen oder an sich vornehmen lassen, die zwar eine Behebung schwerer physischer oder psychischer Beschwerden oder Hemmungen bewirken, gleichzeitg aber die dauernde Auslöschung oder eine dauernde enorme Herabminderung der freien Selbstbestimmung, d.h. der menschlichen Persönlichkeit in ihrer typischen und charakteristischen Funktion bewirken; die den Menschen also zu einem dressierten bloßen Sinneswesen oder zu einem lebenden Automaten degradieren" (HK 7 [1952/53]73).

Ausdrücklich billigt es der Papst auch, wenn Angehörige eines "virtuell bereits toten Patienten" den Arzt dazu drängen, ein künstliches Beatmungsgerät abzuschalten, um den Kranken in Frieden sterben zu lassen (HK 12 [1957/58] 228). Dies erscheint manchen christlichen Lebensschutzgruppen bis heute unverständlich, weil das Abschalten des Beatmungsgerätes aus ihrer Sicht ein aktives Handeln voraussetzt, das unmittelbar den Tod zur Folge hat. Bei näherer Betrachtung zeigt sich jedoch, daß die eigentliche Todesursache nicht das Abschalten des Respirators, sondern die unheilbare Krankheit ist, deren Verlauf ohne die künstlichen Maßnahme zur Lebensverlängerung bereits zum sicheren Tod geführt hätte. In ethischer Hinsicht ist die Einstellung der künstlichen Beatmung trotz ihres "aktiven" Anscheins deshalb nicht als Tötungshandlung, sondern als Unterlassen einer lebenserhaltenden Maßnahme zu bewerten, die ihr therapeutisches Ziel nicht mehr erreichen kann.

Wenn das Absetzen der künstlichen Beatmung in den Fällen, in denen ein natürlicher Verlauf des Sterbeprozesses längst zum Tod geführt hätte, nicht als aktive Tötungshandlung bewertet werden muß, dann gilt dies prinzipiell für jede Behandlungseinstellung. Grundsätzlich darf eine Therapie dann abgebrochen werden, wenn sie ihr ursprüngliches Behandlungsziel nicht mehr erreichen kann. Eine Pflicht zur Weiterführung einer aussichtlos gewordenen Behandlung, wie sie früher von Medizinern gelegentlich vertreten wurde, läßt sich auf dem Boden der christlichen Ethik nicht begründen. Weil das Absetzen einer Behandlung nur das Ende der künstlichen Verhinderung des Todes, nicht aber dessen eigentliche Ursache ist, kann es nicht als eigenmächtige Verfügung über fremdes Leben betrachtet werden, die unter das Tötungsverbot fällt. Die Einstellung einer Behandlung, die nur noch einer aussichtslosen Verlängerung der biologischen Lebenskurve dient, bedeutet vielmehr den Verzicht darauf, über den bereits verfügten Tod noch weiter verfügen zu wollen, weil eine solche Manipulation nur unnötige Leiden verursacht [1].

Lebensverkürzungen durch Schmerztherapie

Die ärztliche Sterbehilfe in Form einer intensiven Schmerzbekämpfung, die eine mögliche lebensverkürzende Wirkung hochdosierter Narkotika in Kauf nimmt, wird von einem christlich inspirierten ärztlichen Ethos nicht mehr als ernsthaftes Problem angesehen. Eine ins Gewicht fallende Lebensverkürzung ist selbst bei langandauernder Schmerztherapie nur selten gegeben. Sie wirkt, wenn überhaupt, über eine allmähliche Lähmung des Atemzentrums, die ihrerseits durch die stabilisierende Wirkung auf den Gesamtorganismus häufig ausgeglichen wird. Unter ethischen Gesichtspunkten wäre eine nachweisbare Lebensverkürzung entweder als Inkaufnahme einer nichtintendierten Nebenfolge, also mit Hilfe der Unterscheidung von direktem und indirektem Tun, oder durch eine einfache Güterabwägung zu rechtfertigen. Das Gut der Schmerzlinderung oder der völligen Schmerzfreiheit, das dem Patienten ein ruhiges Sterben ermöglicht, wiegt das kleinere Übel einer vergleichsweise geringen Lebensverkürzung auf. Angesichts der Bedeutungslosigkeit dieser Fallkonstellation im medizinischen Alltag sollte man den theoretischen Unterschied zwischen diesen Argumentationsformen nicht überbewerten, zumal die jeweiligen ethischen Begründungen in ihrem praktischen Ergebnis übereinstimmen.

Die Unterscheidung von aktiver und passiver Euthanasie

Die Forderung, wonach eine humane Sterbehilfe in erster Linie dem Ziel dienen muß, dem Sterbenden Raum für seinen eigenen Tod (im Sinne des ihm verfügten Todes) zu gewähren, zeigt auch, warum die Unterscheidung von aktiver Euthanasie und Sterbenlassen von eminenter moralischer Bedeutung ist. Sie beläßt dem Sterbenden das Recht auf seinen eigenen Tod, nicht im Sinn der manipulierten Selbsttötung, sondern im Sinn einer bewußten Annahme des Todes, die von seiten des Arztes und der Angehörigen durch palliative Schmerzbekämpfung und menschlichen Sterbebeistand unterstützt wird. Der amerikanische Theologe Paul Ramsey hat in seinem Buch "Der Patient als Person" bereits vor 30 Jahren auf diesen wichtigen Unterschied hingewiesen [7]:

"Beim Unterlassen verursacht kein menschlicher Akteur den Tod des Patienten, weder direkt noch indirekt. Er stirbt seinen eigenen Tod an Ursachen, deren Bekämpfung mit möglichen medizinischen Eingriffen nicht mehr barmherzig oder sinnvoll ist. Wir stehen dem Kranken bei und begleiten ihn bei diesem seinem ureigensten Sterben, wobei wir es so schmerzfrei und würdevoll wie möglich machen."

Die aktive Euthanasie verfehlt dagegen den eigenen Tod des Menschen, indem sie ihm vorgreift und ihn in ein künstliches Ereignis verwandelt. Wenn die Wiederbelebung der Euthanasie-Idee in unseren Tagen auch aus dem Protest gegen die therapeutischen Exzesse der modernen Intensivmedizin hervorgeht, so bleibt sie in diesem Protest doch insgeheim noch immer dem gleichen Denkmodell einer technischen Bewerkstelligung des Todes verhaftet. Die künstliche Verlängerung des Lebens um jeden Preis und die bewußte Beschleunigung des Todes entspringen in vielfacher Hinsicht - sowohl aus der Perspektive des Arztes als auch aus der des Patienten - gegensätzlichen Absichten, aber sie stimmen darin überein, daß sie der Annahme des eigenen Todes ausweichen. Zwischen dem Versuch einer äußersten Lebensverlängerung mit Hilfe der apparativen Medizin und der Tötung auf Verlangen besteht deshalb eine enge Verwandtschaft im Blick auf das beiden zugrundeliegende Paradigma ärztlichen Handelns:

"Es gibt zwei Möglichkeiten, den Augenblick des Todes zu umgehen. Die erste besteht darin, diesen Augenblick bewußt so weit wie möglich hinauszuzögern, die andere darin, sich zu fügen und diesem Augenblick vorzugreifen; therapeutischer Übereifer und Euthanasie sind die beiden symmetrischen Versuche, der Begegnung mit dem Tod auszuweichen" [6].

Neben diesen medizintheoretischen Erwägungen, die den Euthanasiegedanken einem in anderen Zusammenhängen überwundenen Paradigma ärztlichem Handelns zuordnen, bestehen für eine christliche Medizinethik hinsichtlich des Arzt- Patient-Verhältnisses schwerwiegende Bedenken gegen die aktive Euthanasie [8].

An der Seite des Lebens

Im Blick auf den Patienten liegt die Problematik vor allem in der Schwierigkeit, seinen Todeswunsch richtig zu deuten. Eine schriftliche Verfügung aus gesunden Tagen muß dem wirklichen Wunsch des Kranken im Angesicht des nahen Todes nicht unbedingt entsprechen und seine aktuelle Entscheidungsfähigkeit ist häufig durch körperliches Leiden und starke Schmerzen beeinträchtigt. Die in den philosophischen Rechtfertigungsversuchen für die Euthanasieforderung unterstellte Autonomie der Person, die sich in der Fähigkeit äußern soll, über den Wert des eigenen Lebens frei von Fremdeinflüssen, allein aus der Binnenperspektive der eigenen Existenz zu urteilen, entspringt aus der Sicht der christlichen Ethik einer abstrakten Konstruktion, die der faktischen Abhängigkeit des menschlichen Daseins nicht gerecht wird. Eine solche unabhängige Lebensrechnung mag philosophisch als letzter Akt autonomer Selbstbestimmung qualifiziert werden, sie kommt jedoch im wirklichen Leben nicht vor, am wenigsten in der letzten Phase des Sterbens, in der die mögliche Erfahrung des eigenen Lebenssinnes nur dann gelingt, wenn sie von der Solidarität und Nähe anderer Menschen mitgetragen wird. Auch unterliegt der Kranke in den einzelnen Sterbephasen wechselnden Stimmungen, so daß der in einem depressiven Stadium geäußerte Wunsch nach einer künstlichen Verursachung des Todes von einem neuen Lebensschub abgelöst werden kann, der dem Kranken eine bewußte Annahme des Todesschicksals ermöglicht. Vor allem aber bleibt der Todeswunsch selbst ein zweideutiges Signal, dessen Bedeutung schwer zu entschlüsseln ist. Ebenso wie die verzweifelte Geste der versuchten Selbsttötung sind auch sprachlich geäußerte Sterbewünsche im letzten Krankheitsstadium häufig verhüllte Mitteilungen, die etwas anderes meinen, als sie äußerlich ausdrücken. Oftmals sind sie ein Appell, den Sterbenden in seiner letzten Lebensphase nicht allein zu lassen, also der Wunsch nach wirksamer Hilfe im Sterben. Hinter der flehentlichen Bitte "Laßt mich in Ruhe sterben!" verbirgt sich dann der Ruf nach menschlicher Nähe und nach solidarischem Beistand, der durch eine sofortige Erfüllung des Sterbewunsches gerade enttäuscht würde. Zumindest bleibt damit zu rechnen, daß die Euthanasiebitte in der Einsamkeit und Hilflosigkeit der letzten Sterbephase nur eine Seite der Stimmungslage des Kranken zum Ausdruck bringt und daß diese auf dem Hintergrund einer Patientenverfügung aus gesunden Tagen kein eindeutiges Signal im Sinne des Todeswunsches darstellt [5]).

Aus der Sicht des Arztes ist zunächst darauf hinzuweisen, daß auch ein von der gesellschaftlichen Moral zugestandenes Recht, den eigenen Todeszeitpunkt und die Umstände seines Eintritts selbst zu bestimmen, noch nicht das Recht auf die Mitwirkung anderer oder gar die Verpflichtung der Angehörigen einer bestimmten Berufsgruppe dazu einschließt. In gewisser Weise verhält sich die in der gegenwärtigen Diskussion meist ganz selbstverständliche und unreflektierte angenommene Prämisse, wonach allein der Arzt die Tötungshandlung auf Wunsch des Sterbenden ausführen darf, sogar kontraintuitiv zur philosophischen Legitimation der aktiven Euthanasie. Wenn die Euthanasiehandlung als Pflicht zur menschlichen Hilfeleistung gerechtfertigt werden soll, dann müßten als die primären Adressaten einer solchen allgemeinen Beistandspflicht eigentlich eher die Angehörigen gelten, die sich einem solchen Ansinnen durch die Delegation der Ausführung der gewünschten Tötungshandlung an die professionelle "Kunst" des Arztes aber gerade zu entziehen trachten. Diese Weitergabe der ethischen Letztverantwortung an den Arzt verdeckt jedoch, wie sehr sich sein Verhältnis zu dem Patienten ändert, wenn beide die aktive Euthanasie als letzte Möglichkeit in den regulären Maßnahmekatalog ärztlichen Handelns aufnehmen sollen.

Die Stellung des Arztes gegenüber dem Kranken, aber auch gegenüber seiner Familie wandelt sich von Grund auf, wenn er in die Rolle dessen gedrängt wird, der darüber zu entscheiden hat, ob dem Euthanasiewunsch des Kranken entsprochen werden und ab wann dies geschehen soll. Eine solche Rollenzuweisung bringt ihn in ein auswegloses Dilemma, das mit seinem beruflichen Selbstverständnis unvereinbar ist. Hält er sich bei einer solchen Entscheidung ausschließlich an das freie Selbstbestimmungsrecht des Patienten, wird er in vielen Fällen, in denen dieses starker Einschränkung unterliegt oder nach Eintritt der Entscheidungsunfähigkeit völlig aufgehoben ist, selbst handlungsunfähig. Soll er dagegen objektive, im tatsächlichen Zustand des Kranken liegende Kriterien berücksichtigen und eine stellvertretende Entscheidung fällen, übernimmt er die Verantwortung zur Bewertung eines anderen Lebens, die er nicht tragen kann. Im einen Fall bleibt die ärztliche Verantwortung ausgeklammert, im anderen wird sie überfordert. Dagegen dient die Unterscheidung von aktivem und passivem Tun, Töten und Sterbenlassen gerade dazu, in den Grenzbereichen zwischen Leben und Tod den Spielraum gegenseitiger Verantwortung zu begrenzen, den Menschen ausfüllen können.

Das Begriffspaar "aktiv" -"passiv" bzw. Töten - Sterbenlassen bleibt für den Arzt eine entscheidende Orientierungshilfe im Schnittfeld zwischen Lebensschutz und Tötungsverbot, die ihm hilft, die Reichweite und Grenze seines ärztlichen Auftrags zu erkennen. Diese begrifflichen Unterscheidungen der wissenschaftlichen Ethik werden jedoch auch dem Interaktionsgefüge zwischen Arzt und Patient auf der einen oder Arzt und Angehörigen auf der anderen Seite gerecht. Ein unheilbar Kranker, der nach einem künstlichen Reanimationsversuch den Wunsch äußert, diesen bei einem weiteren Herzstillstand nicht zu wiederholen, bittet darum, daß der Arzt ihn sterben läßt, wenn seine Zeit gekommen ist. Er bittet, die ihm gesetzte Grenze zu achten, aber er will nicht, daß der Arzt diese Grenze von sich aus setzt und ihn tötet. Der Arzt, der seinerseits einen unheilbaren Patienten sterben läßt und eine aussichtslos gewordene Behandlung abbricht, tut dies seinerseits in dem Wissen, daß seine medizinische Kunst nicht der Lebensverlängerung um jeden Preis, sondern dem Wohl eines konkreten Menschen, der seiner ärztlichen Fürsorge anvertraut ist, dient. Er achtet den ihm anvertrauten Patienten in der Verletzlichkeit und Hilfsbedürftigkeit seines leiblichen Seins, indem er sein Sterben zu erleichtern sucht, aber dabei die letzte Grenze des Todes respektiert, die der Sterbende auch für sich selbst anerkennt.

Im Ertragen dieser gemeinsamen Ohnmacht zeigt sich eine tiefere menschliche Solidarität und eine entschiedenere Achtung vor der Würde des sterbenden Menschen als in dem Ausweg einer künstlichen Herbeiführung des Todes. Der Gedanke an die aktive Euthanasie setzt unterschwellig eine dualistische Sichtweise voraus, die noch immer dem Paradigma einer einseitig naturwissenschaftlich orientierten Medizin verhaftet bleibt. Die durch den Arzt erfolgte Tötung soll ja nur das physische Leben des Patienten vernichten, um auf diese Weise den Respekt vor seiner Selbstbestimmung als Person zum Ausdruck zu bringen. Erst aufgrund dieses latenten Dualismus und einer Entpersonalisierung der ärztlichen Tötungshandlung als einer angeblich medizinisch indizierten Maßnahme läßt sich die Fiktion nachvollziehen, die personale Beziehung zu dem Sterben werde durch seine Tötung nicht abgebrochen, sondern aufrechterhalten. Nur wenn man einen leidenden und sterbenden Menschen gänzlich auf seine physische Existenz reduziert, wird der widersprüchliche Gedanke überhaupt denkbar, daß wir ihn von seinem unerträglichen Leiden befreien, indem wir ihn zugleich von seinem Leben befreien [2].

Zudem bleibt im Blick auf die Dammbruch-Gefahren für das Wertebewußtsein der Gesellschaft bemerkenswert, daß die Euthansiebefürworter die Frage der Mißbrauchsvorkehrung bislang nicht mit genügender Ernsthaftigkeit gestellt haben. Auch in einer Gesellschaft, zu deren sozialen Spielregeln die moralische Akzeptanz der aktiven Euthanasie gehört, werden nur wenige Menschen die Alternative zur Annahme des ihnen verfügten Todes als ein heiteres Sterben zur rechten Zeit erfahren. Die Regel wird eher ein im Einklang mit den medizinischen, materiellen und menschlichen Ressourcen dieser Gesellschaft geplanter Tod sein, dem die Sterbenden unter der Fahne von Humanität und Menschenwürde ausgeliefert sind. Dagegen wahren das Tötungsverbot und seine unbedingte Respektierung im ärztlichen Handeln sowohl die Würde des Arztes als auch die seines Patienten. Die Bereitschaft, die in Geburt und Tod verfügten Grenzen hinzunehmen, führt zu keiner Entfremdung des Menschen, über die er sich in der Kraft seiner moralischen Selbstbestimmung erheben müßte. Es gehört vielmehr zu seiner Würde als endliches Wesen, daß er nicht gegen alle Grenzen rebellieren muß, sondern in ihnen leben und sterben darf. Die Verfügtheiten des Daseins, allem voran die Last der Krankheit und das Schicksal des Todes, einmal ganz aufheben zu können, bleibt ein vergeblicher, des Menschen unwürdiger Traum. Es ist deshalb aus der Sicht eines christlichen Medizinethos kein sinnvolles Ziel ärztlichen Handelns, Leid unbedingt und um jeden Preis zu vermeiden. Wohl aber gehört es zum ärztlichen Auftrag, dem leidenden Menschen bis zum Schluß zur Seite zur stehen. Von diesem Auftrag her müssen Ärzte auch in der Grauzone zwischen Leben und Tod die Garanten des Lebens bleiben; zu Kontrolleuren des Todes dürfen sie auch in Ausnahmefällen nicht werden.

Literatur

[1] Eibach U (1983) Sterbehilfe - Tötung auf Verlangen? Wuppertal, S 159


zurück zum Text

 

[2] Fischer J (1996) Aktive und passive Sterbehilfe. ZEE 40:110-127, (bes. 118 f.)


zurück zum Text

 

[3] Josuttis M (1975) Zur Frage nach dem Sinn der Krankheit. Wege zum Menschen 27:12-19
(hier 15)
 


zurück zum Text

 

[4] Korff W (1985) Nachhippokratische Medizinmoral. In: Korff W (eds) Wie kann der
Mensch glücken? Perspektiven der Ethik. München, S 296-308
 


zurück zum Text

 

[5] Lutterotti M von (1985) Menschenwürdiges Sterben. Freiburg, S 108-109


zurück zum Text

 

[6] Malherbe J-F (1990) Medizinische Ethik. Würzburg, S 183


zurück zum Text

 

[7] Ramsey P (1970) The patient as person. New Haven, p. 151


zurück zum Text

 

[8] Schockenhoff E (199 1) Sterbehilfe und Menschenwürde. Begleitung zu einem eigenen Tod.
Regensburg, S 1001f.
 


zurück zum Text

 

[9] Seybold K, Müller U (1978) Krankheit und Heilung. Stuttgart 164f


zurück zum Text

 

[10] Uexküll T von, Westack W (199 1) Theorie der Humanmedizin. Grundlagen ärztlichen Denkens und Handelns, München, S 614


zurück zum Text

 

[11] Wieland W (1975) Diagnose. Überlegungen zur Medizinethik. Berlin, S 10
 


zurück zum Text

 

Prof. Dr. E. Schockenhoff
Arbeitsbereich Moraltheologie
Institut für Systematische Theologie
Albert-Ludwigs-Universität
D-79085 Freiburg