Historische Betrachtungen zur Qualitätssicherung und Ethik medizinischer Behandlung

Oliver Goldschmidt

Zusammenfassung. Mit Inkrafttreten des Sozialgesetzbuches V, das in seinem § 137 auch Krankenhäuser zu Qualitätssicherung verpflichtet, kann sich seit Ende der 80er Jahre kein Fachgebiet der Medizin mehr gegenüber der Teilnahme an qualitätssichernden Maßnahmen verschließen. Die gesetzlichen Grundlagen zur Einhaltung von Normen und definierten Abläufen zur Reproduzierbarkeit von Ergebnissen, die für den labormedizinischen und apparativen Bereich in der Forschung und Technik schon länger bestehen, haben den Bereich der medizinischen Versorgung erreicht [10, 11, 18]. Ziel der Maßnahmen ist es, die Struktur-, Prozeß- und Ergebnisqualität der medizinischen Versorgung zu beeinflussen und einen immer besseren Stand der Versorgung zu erreichen ("continuing quality improvement"/Qualitätsspirale). So sind nicht nur Steigerungen der Lebensqualität behandelter Patienten, Verbesserungen der Versorgungsstruktur und des Arbeitsumfeldes, der Aus- und Weiterbildung der medizinischen Berufsgruppen, sondern auch ökonomisch relevante Kosteneinsparungen durch Prozeßoptimierung möglich. Allerdings sind qualitätssichernde Aspekte in der medizinischen Behandlung und das Bewußtsein für die Berufsethik durchaus nicht neu. Bereits in der Antike war der zufriedene, erfolgreich behandelte Patient ein Aushängeschild für den behandelnden Praktiker und im Interesse der Gesellschaft. In vielen Kulturen gab und gibt es oft religiös begründete, berufsethische, gesetzliche Grundlagen oder auch traditionelle Riten dazu, wie Erfolg und Mißerfolg der Behandlung eines Menschen durch einen Arzt bestraft oder eben belohnt werden sollten.

Schlüsselwörter: Ethik - Qualität - Medizingeschichte - Patient

Abstract. With the German law "Sozialgesetzbuch 5" and its §l37 coming into force, hospitals are obliged in taking part in quality assurance programs in Ger-many. In the last ten years the requirements of quality management are to be defined and implemented by the clinical directors and executives. Controlling in medical affairs was formerly ruled by law as far as technical and laboratory procedures were concerned. Quality assuring measures are aimed to improve structural processes, treatment methods and medical outcomes. Continuing quality improvement is meant to describe the dynamic character that is needed when starting quality assurance programs and planning follow-up measures. This will result in improvement of quality of life for the patients, more efficient clinical structures, costs reduction in the health care system and even in having more time for education of the medical personnel. Besides these modern aspects of physicians' treatment the ancestors had rules for medical measures, too. In the past the ancient cultures developed more and more rules about technical, medical and ethical questions to beware the patient from mistreatment and to avoid adverse events and even to punish the charlatan.

Key words: Ethics - Quality - History - Patient


Einleitung

Zu den wichtigen Themen der modernen Medizin zählt, ein Maß für die Qualität medizinischer Behandlung zu finden. Auch in der Antike wurde der Erfolg der Medizin und ihrer Maßnahmen unter ethischen und qualitativen Gesichtspunkten betrachtet. Schon immer galt der einzelne als Teil einer Gesellschaft, in der er seine Aufgaben zufriedenstellend erfüllen sollte. Neben versorgenden Tätigkeiten (Landwirtschaft, Handwerk) ist hier vor allem die militärische Einsatzbereitschaft ein wichtiger Anreiz für den Staat, die körperliche Unversehrtheit der in ihm lebenden Menschen zu erhalten. Deshalb wurde die Schicksalhaftigkeit einer Erkrankung in vielen Kulturen nicht hingenommen, und mutigen wie auch religiös und wissenschaftlich sich fortbildenden Fachkräften wurde mehr oder weniger Raum zur Entfaltung ihrer Heilkunst eingeräumt. Schnell erkannte man aber die potentielle Gefahr einer Verschlimmerung des Zustands durch die Behandlung. Für den Arzt wurden deshalb erfolgsabhängig positive oder negative Sanktionen festgelegt. In einigen Epochen waren größere operative Maßnahmen und sogar posthume - rein wissenschaftlich begründete - ärztliche Untersuchungen untersagt.

Die medizinischen Gehversuche

Ein Beweis der Kunstfertigkeit unserer Vorfahren sind Trepanationen, wie sie an archäologischen Schädelfunden seit nahezu 12.000 Jahren zu erkennen sind. Vor viertausend Jahren sind Trepanationen sogar in großer Anzahl durchgeführt worden. Sofern auf die Intaktheit der Meningen geachtet wurde, kam es nicht selten vor, daß die Patienten nicht nur überlebten, sondern als ein Zeichen der Güte der Behandlung den erfahrenen Praktiker für weitere Trepanationen aufsuchten. Qualitative Unterschiede zeigten sich auch in der Wahl der Trepanationsstelle durch die Praktiker, wenn die Meister ihrer Kunst, im Gegensatz zur üblichen parietalen Trepanation, sogar in der risikoreichen Medianlinie behandelten [33].

Medizinische Gesetzgebung in Mesopotamien

Später, zur Zeit der Blüte der Medizin in Mesopotamien, gab es bereits Gesetze, die die medizinische Behandlung reglementierten. Die Ärzteschaft war in Priesterärzte, die sich eher mit Pharmakologie und magischen Ritualen beschäftigten, und in Barbiere, die für die chirurgischen Maßnahmen zuständig waren, geteilt. Während die Priesterärzte über jedes menschliche Urteil erhaben waren, sah der Codex Hammurabi Regeln für die chirurgische Behandlung der den Handwerkern gleichgestellten Barbiere vor: "

Artikel 218: Wenn ein Arzt (Barbier?) einen freien Mann wegen einer schweren Wunde mit einer Bronzelanzette behandelt und dieser Mann stirbt, ferner, wenn er die Wolke (vor dem Auge) eines Mannes mit einer Bronzelanzette öffnet und das Auge dabei verloren geht, so wird man ihm die Hände abhacken."

Was man heute nicht mehr beurteilen kann, ist die Durchsetzung solcher Maßnahmen, die aber durchaus geeignet scheinen, das Niveau der Praktiker durch einen Erfolgszwang anzuheben und die Zahl der Scharlatane zu senken [32].

Wie eine Tradition zur Qualitätssicherung beitragen kann

In China dagegen sollte man vor der Tür des Arztes erkennen, ob er erfolgreich behandelte. Vor dem Haus des Arztes wurden rote Laternen angezündet, wenn einer seiner Patienten verstarb. Aus der Anzahl der Laternen konnte die Bevölkerung indirekt auf die Fähigkeiten des Arztes schließen [24].

Die medizinische Schule des Hippokrates in Griechenland und ihre Behandlungsregeln

Der heute allen Medizinern bekannte hippokratische Eid stellte den Versuch einer griechischen Schule um 400 vor Christi Geburt dar, die Pflichten eines Arztes gegenüber seinen Patienten und Kollegen aufzuzeigen, um so zu einer Verbesserung der Praxis und der Lehre zu führen [3]. Inwieweit die hier genannten Regeln für die allgemein gültige Medizinpraxis einer ganze Epoche stehen konnten, muß bezweifelt werden und ist umstritten. Die rein inhaltsbezogene Betrachtung zeigt, daß die angesprochenen Themen keineswegs an Aktualität und Brisanz verloren haben [19].

Das Mittelalter - keine Behandlung verhindert Kunstfehler

Die mittelalterliche Schulmedizin blieb eher auf der sicheren Seite der medizinischen Theorie, Philosophie und Überlieferung. Nicht zuletzt die christliche Prägung der Wissenschaften und des täglichen Lebens hatten einen Stillstand zur Folge, der zu einer chirurgisch eher passiven, dafür aber pflegenden, mystischkonservativen Medizin geführt hat. Die Kriegführung des späten Mittelalters, die neuen Kriegswaffen, mit denen der Nahkampf gegen eine Vielzahl nichttödlicher Verletzungen eingetauscht wurde und die neuen Seuchen ließen die Stimmen nach einer aktiven, neuen Medizin lauter werden. In diesen Notzeiten sind die Erste Hilfe und das einfache Überleben das höchste Kriterium gewesen. Wer krank und zudem mittellos war, konnte sich freuen, wenn ihm überhaupt jemand bei Alltagsbeschwerden half.

Das 18. Jahrhundert: Die Notwendigkeit medizinischer Versorgung ergibt sich aus der steigenden Anzahl an Kriegsopfern

Ab dem 18. Jahrhundert kann man große Fortschritte in der medizinischen Versorgung durch die beträchtliche Ausdehnung der Militärmedizin erkennen [14]. Neben der Optimierung der Behandlung von Kriegsverletzungen selbst, mußte festgestellt werden, daß mangelnde Hygiene und schlechte Lebensbedingungen vor allem in den Kampfgebieten einen großen Faktor bei den kriegsbedingten Verlusten darstellten. Neben der Schaffung der mobilen Sanitätsstationen (Rotes Kreuz, Lazarett), die zumindest eine regionale Unabhängigkeit von medizinischen Zentren schafften, mußten noch weitere Maßnahmen getroffen werden. Florence Nightingale nahm als eine der ersten zu den teilweise katastrophalen Bedingungen in den Kriegslazaretten Stellung. Ihr fiel auf, daß 78% der in den Lazaretten sterbenden Patienten vor allem an Infektionen - wie Typhus, Cholera, Ruhr und Pocken - litten, die sie erst auf der Krankenstation bekommen hatten, und daß unter den Sterbenden nur 22% ihren ursprünglichen Kriegsverletzungen erlagen [13]. Der Grundstein für das Interesse an der Forschung zu Hygiene und den Ursachen der so verhinderten Erkrankungen war gelegt. Neben den wichtigen Entdeckungen auf dem Gebiet der Mikrobiologie, der Desinfektion und der technischen, apparativen Medizin, konnte die gesellschaftliche Bedeutung der Gesundheit ins tägliche Leben Eingang finden. Die Erkenntnisse des Zusammenspiels von physischem und psychischem Wohlbefinden kommen nicht zuletzt mit der Jahrhundertwende und dem Entstehen der Turner- und Schreber-Gemeinschaften sowie dem Wiederaufleben des Kur- und Bäderwesens zum Ausdruck.

Der soziale Wandel im 19. Jahrhundert findet Eingang in die medizinische Ethik

Die progressive Forschung und Lust am Experimentieren mit Beginn des 18. Jahrhundert gipfelt in der Entwicklung unserer modernen Diagnostik, Therapie und Labormedizin heute. In den letzten 100 Jahren - mit wachsender medizinischer Machbarkeit und der vom Äquivalenzprinzip der Krankenkassen profitierenden allgemeinen Gesundheitsfürsorge - wurde die Idee der optimalen medizinischen Versorgung für alle im Rahmen von Normen und Vorschriften gefestigt. Der Wunsch, eine besonders gute medizinische Versorgung zu gewährleisten, ist ein Zeichen von Wohlstand und politischen Friedenszeiten.

1851 formulierte Carl August Wunderlich -.. jeder Arzt soll Buch führen über Erfolge und Nichterfolge" [31] als eine erste Form der qualitativen Selbstkontrolle. Codman äußerte 1910 die Idee, Patienten auf lange Zeit zu beobachten (Monitoring), um sich ein abschließendes Urteil über die Wahl der Therapie und das Procedere der Diagnosefindung bilden zu können und aus Fehlern zu lernen. 1913 forderte er standardisierte klinische Berichte zum Vergleich mehrerer Kliniken in bezug auf eine Behandlung [5, 20]. Finanzielle und organisatorische Widerstände ähnelten denen der heutigen Zeit und verhinderten damals eine Umsetzung dieser Idee [8]. Die Anforderungen der Kriegsindustrie ließen in den Jahren 1940-1945 vor allem in den USA das Interesse an qualitätssichernden Maßnahmen steigen.

Von den ersten Schritten qualitätssichernder Maßnahmen zum Total Quality Management in den USA

Die Joint Commission on Accreditation of Hospitals JCAH, USA "Standards for Hospital Accreditation" definiert 1951:

"Qualität ist der unter Anwendung des derzeitigen Wissens vom medizinischen Versorgungssystem erreichte Grad der Wahrscheinlichkeit, für jeden Patienten erwünschte Therapieresultate zu erzeugen und unerwünschte Behandlungsergebnisse zu vermeiden" [24a].

In den USA wurden im Rahmen der Umsetzung und Überwachung qualitätssichernder Maßnahmen 1978 immer wieder Diskussionen über die Einführung staatlicher Kontrollorgane, sog. PSRO ("professional standards review organizations") geführt [9]. Anfang der 90er Jahre haben allerdings 78% der befragten Direktoren klinischer Zentren und Qualitätssicherungsbeauftragten auf eine Umfrage (n=167) zu qualitätssichernden Maßnahmen und zum "total quality management', hin geantwortet, daß die meisten Zentren mit Aufgaben des "total quality management" [16] vertraut und mit der Einbindung weiterer qualitätssichernder Maßnahmen einverstanden [2] waren. Heute gibt es strenge externe Kontrollen "peerreview-organizations" (PRO) mit hoher Durchdringung von industriellen Managementtechniken und Ansätze eines umfassenden internen Qualitätssicherungssystems [1, 16].

Der britische Weg zur Qualitätssicherung in der modernen Medizin

Ende der 70er Jahre gab es auch in Großbritannien noch sehr skeptische Äußerungen über Qualitätssicherung in der Medizin. Die British Medical Association berichtete der Royal Commission für den National Health Service: "Wir sind nicht von der Notwendigkeit weiterer Beaufsichtigung qualifizierter Ärzte bezüglich ihrer Behandlungsstandards überzeugt" [4].

1986 ist die Akzeptanz qualitätssichernder Maßnahmen unter den britischen Kollegen bereits stark angestiegen [21]. 1989 enthält dann das sog. "White Paper" weitere Anstöße und konkrete Anforderungen zur Einführung entsprechender Maßnahmen (z. B. eines "medical audits"):

"Die systematische, kritische Analyse der Qualität medizinischer Versorgung beinhaltet die Prozedur der Diagnosefindung und Behandlung, die Ausnutzung aller Ressourcen, das daraus resultierende Ergebnis und die Lebensqualität für den Patienten" [30].

Daraus ergeben sich zahlreiche Aktivitäten auf lokaler ("postgraduate medical education", "clinical management ... .. vertikale und horizontale Zusammenarbeit der Heilberufe), regionaler ("audits", Datenaustausch, Ausbildungspläne, Berichte an das Gesundheitsministerium) und nationaler Ebene (Richtlinie "good practice", fachbezogene Richtlinien und Standards, Analyse so gewonnener Daten, Aufnahme der Qualitätssicherung in die Aus- und Weiterbildung, Gründung zahlreicher Gesellschaften und fachbezogener Printmedien) [7, 22, 23].

Modernere Überlegungen zu diesem Thema finden sich in der 1984 von der WHO herausgegebenen Programmschrift"Gesundheit 2000", in der folgendes Ziel postuliert wird: "Bis zum Jahr 1990 sollte es im Gesundheitsversorgungssystem jedes Mitgliedsstaates effektive Verfahren der Qualitätssicherung in der Patientenversorgung geben [ 17, 28]." Anfang der 90er Jahre lautet die aktualisierte Zielformulierung: "Bis zum Jahr 2000 sollte es in allen Mitgliedstaaten Strukturen und Verfahren geben, die gewährleisten, daß die Qualität der Gesundheitsversorgung laufend verbessert und Gesundheitstechnologien bedarfsgerecht weiterentwickelt und eingesetzt werden" [27].

Laut Shaw hat gerade die Einbindung von Medizinern in leitende Berufe und Managementpositionen die Abneigung gegen eine wirtschaftliche Sicht der Arzt-Patient-Beziehung in den letzten Jahren relativiert. Der Patient als Kunde und "value for money" als neue Perspektiven erfordern "total quality management " als neue Teilaufgabe in der Medizin [12, 15]. Neben den labormedizinischen Qualitätskontrollen [26] werden durch Gesundheitsmanagement und die wachsende Sensibilisierung der Bevölkerung bezogen auf medizinische "Kunstfehler" das genaue Monitoring, die codierte Dokumentation und die darauf folgende computerassistierte Datenanalyse somit zum Muß für die medizinischen Berufe [6, 22, 25].

Die deutsche Gesetzgebung schließt sich nicht zuletzt aus sozio-ökonomischen Gründen den internationalen Bemühungen zum Total-Quality-Management an

1988 erfolgte in Deutschland die Aufnahme der Pflicht eines jeden Arztes zur Teilnahme an den qualitätssichernden Maßnahmen seiner Ärztekammer in die Musterberufsordnung der Bundesärztekammer. 1989 tritt das Gesundheitsreformgesetz mit dem § 137 Sozialgesetzbuch V in Kraft: Beteiligung der Krankenhäuser an qualitätssichernden Maßnahmen bezüglich Behandlung, Therapieablauf, Therapieergebnis und Forderung nach vergleichenden Prüfungen zwischen Krankenhäusern, deren Form zwischen Krankenkassen und Krankenhausgesellschaften zu regeln ist - § 112 Sozialgesetzbuch V [17].

Ausblick

Auf den Jahresversammlungen der deutschen Fachgesellschaften werden in den letzten Jahren, so auch 1996 für die Deutsche Gesellschaft für Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde, Kopf- und Hals-Chirurgie, "Leitlinien zur Qualitätssicherung" mit Empfehlungen zur Diagnostik, Therapie und ggf. Nachsorge herausgegeben [29]. Diese sollen die aktuellen, anerkannten Standards und Anforderungen an eine ethisch vertretbare, finanzierbare und strukturell durchführbare Medizin widerspiegeln. Die Entwicklung solcher Richtlinien, der Weg zu evidenz-basierten Leitlinien und die philosophisch-anthroposophische Beschäftigung mit medizinischen Maßnahmen heute sowie die zwar häufig traditionell oder ideologisch gefärbte, aber deswegen nicht minder gleichwertige Diskussion zu den Fragen zum Beginn und Ende des Lebens zeigen die Aktualität und Notwendigkeit, die Herausforderung anzunehmen, jedem Menschen eine gleichwertige, medizinisch jeweils mögliche, ethisch wie auch sozioökonomisch vertretbare Behandlung zukommen zu lassen. Aus historischen Überlegungen heraus sollte ärztliches Handeln - unabhängig von zum Teil noch ungewohnten, neuen juristischen und technischen Voraussetzungen - in dem Bewußtsein geschehen, daß qualitätssichernde Maßnahmen zu seit Jahrhunderten bestehenden, immer wieder modifizierten und aktualisierten medizinischen Aufgaben zählen. Jede Epoche hat dabei der Methodik der Qualitätssicherung ihre jeweils typische Prägung gegeben und für zeitgemäße Gesetze und Nomenklaturen gesorgt.

Literatur

[1] Adam D (1993) Krankenhausmanagement in den USA - Universitäre Ausbildung und Praxis.
Bertelsmann, Gütersloh
 
[2] AI-Assaf AF, Tindill BS Gentling, S J (1993) Comparing the attitudes of top executives of US
va medical centers towards total quality management. In: International Society for Quality Assurance in Health Care - The Quality of Health Services in a United Europe: Lessons for Others; Tenth International Conference on Quality Assurance in Health Care. Sonodruk, NL-Heino, S 241
 


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[3] Baisette G (1986) Die Medizin bei denGriechen. In: Toellner R (Hrsg) Illustrierte Geschichte
der Medizin, Bd 1. Andreas & Andreas, Salzburg, S 293-294
 


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[4] British Medical Association (1977) Evidence of Council to the Royal Commission on the
National Health Service. Br Med J 299-334
 


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[5] Codman EA (1914) The product of a hospital. Surg Gynecol Obstet 18:491


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[6] Department of Health (1990) Medical audit - guidance for hospital clinicians on the use of
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[7] Department of Health (1991) Medical audit in the hospital and community health services.
London, DoH HC,91:2
 


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[8] Donabedian A (1989) The end results of health care - Ernest Codman's contribution to quality
assessment and beyond. Milbank Q 67/2:233-267
 


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[9] Donabedian A (1978) The quality of medical care. Science 200 (4344):856-864


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[10] Eichgesetz (EichG) vom 22. Februar 1985 (BGBL): 410 (1969/1985)


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[11] Eichordnung (E0) vom 12. August 1988 (BGBL): 1657 (1988)


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[12] Footitt B (Chairman) (1991) Total quality management: a framework for quality health care.
London, Royal College of Nursing
 


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[13] Huard P, Imbault-Huart M-J (1986) Geschichte der Militärmedizin. In: Toellner R (Hrsg)
Illustrierte Geschichte der Medizin, Bd V. Andreas & Andreas, Salzburg, S 2878-2880
 


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[14] Huard P; Imbault-Huart MA (1986) Geschichte der Militärmedizin. In: Toellner R (Hrsg)
Illustrierte Geschichte der Medizin, Band V. Andreas & Andreas, Salzburg, S 2869
 


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[15] Koch HCH (199 1) Total quality management in health care. Longman, Harlow


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[16] Lange U (1993) Qualitätsmanagement im Krankenhaus. FIR RWTH Aachen, Vortrag: 1-3,
7-10, 14
 


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[17] Piwernetz K, Selbmann H-K, Vermeij DJ13 (199 1) Vertrauen durch Qualität: Das Münchner
Modell der Qualitätssicherung im Krankenhaus. Das Krankenhaus 11:557-560
 


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[18] Richtlinien der Bundesärztekammer zur Qualitätssicherung in den medizinischen Laboratorien
vom 16. 01. 1987 und 16. 10. 1987
 


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[19] Schott H (1996) Meilensteine der Medizin. Harenberg, Dortmund, S 62


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[20] Selbmann HK, Pietsch-Breitfeld B (1990) Hospital information systems and quality assurance.
Quality Assurance Health Care 2/Nr. 3-4:335-344
 


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[21] Shaw CD (1986) Quality Assurance - What the colleges are doing. King's Fund Centre,
London
 


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[22] Shaw CD (1993) Quality assurance in the United Kingdom. In: International Society for
Quality Assurance in Health Care - The Quality of Health Services in a United Europe: Lessons for Others; Tenth International Conference on Quality Assurance in Health Care. Sonodruk, NL-Heino, S 169-182
 


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[23] Shaw CD (1992) Speciality medical audit. King's Fund Centre, London


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[24] Szecsenyi J, Kochen MM (1992) Qualitätssicherung in der Allgemeinmedizin. In: Kochen, M
M (Hrsg) Allgemeinmedizin. Hippokrates, Stuttgart, S 530
 


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[25] Tyndall R, et al. (1990) Computers in medical audit - a guide for hospital consultants to
computer-based audit systems. Royal Society of Medicine, London
 


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[26] Whitehead TP, Woodford FP (1981) External quality assessment of clinical laboratories. J
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[27] WHO (1992) Weltgesundheitsorganisation - Regionalbüro für Europa: Ziele zur"Gesundheit
für alle" - aktualisierte Zusammenfassung September 1991, Kopenhagen
 


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[28] WHO (1985) Weltgesundheitsorganisation - Regionalbüro für Europa: Ziele zur"Gesundheit
für alle". Kopenhagen
 


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[29] Wienke A (1996) Leitlinien zur Qualitätssicherung in der Hals -Nasen- Ohrenheilkunde, Kopf
und Hals-Chirurgie. 67. Jahresversammlung der Deutschen Gesellschaft für Hals-Nasen-Ohrenheilkunde, Kopf und Hals-Chirurgie
 


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[30] Working for patients (White Paper) (1989) HMSO, London


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[31] Wunderlich KA (185 1) Ein Plan zur festeren Begründung der therapeutischen Erfahrungen.
Jahrbuch der in- und ausländischen Medizin 70:106-111
 


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[32] Zaragosa JR (1986) Die Medizin in Mesopotamien. In: Toellner R (Hrsg) Illustrierte
Geschichte der Medizin, Bd 1. Andreas & Andreas, Salzburg, S 44-47
 


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[33] Zaragosa JR (1986) Die Medizin in Mesopotamien. In: Toellner R (Hrsg) Illustrierte
  Geschichte der Medizin, Bd 1. Andreas & Andreas, Salzburg, S 105-106
 


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Dr. med. Oliver Goldschmidt
Institut für Gesundheitsökonomie
Medizin und Gesellschaft
Gleueler Strasse 176-178
D-50935 Köln