Die Hospiz-Haltung und ihre konkrete Umsetzung unter ethischen, medizinischen, spirituellen und wirtschaftlichen Gesichtspunkten

Wolfgang Weiss

Grundannahmen und Haltungen, die sich in der Hospizarbeit ausdrücken

Die Sinnhaftigkeit des Todes steht im Widerspruch zu einem Lebensgefühl des Menschen, das unter anderem im Hinblick auf die medizinische Wissenschaft zu einem Leben als der "Kategorie des Möglichen" geworden ist. Denn alles scheint möglich. Nicht zuletzt durch die noch nicht so weit entwickelten Möglichkeiten der Medizin, ergab man sich noch bis Anfang dieses Jahrhunderts schicksalhaft in den Tod. Heute hingegen suggeriert uns die Hochleistungsmedizin das "noch Mögliche", "noch Machbare". Der Tod taucht dabei nicht auf, er wird an das äußerste Ende des Lebens gedrängt, so als sei er fast vermeidbar. Das heisst, die Hoffnung eines sterbenskranken Menschen orientiert sich auf Grund der technischen Möglichkeiten der Medizin nicht mehr innerhalb der Lebensgrenzen, sondern überschreitet sie ständig auf das "noch Mögliche" hin. Die Hospizbewegung will an diesem Punkt ein neues Bewusstsein im Umgang mit einer zum Tode führenden Krankheit schaffen. Sie will an Stelle der Illusion auf das ständig in die Zukunft verlagerte und die Zukunft überschreitende "noch Mögliche" die berechtigte Hoffnung auf ein beschwerdefreies Dasein im Kreise der Bezugspersonen setzen.

Die Arbeitsweise in einem Hospiz ist durch eine Grundannahme geprägt: die Mehrdimensionalität menschlichen Seins. Wir gehen grundsätzlich davon aus, dass unser Menschsein sich in vier Dimensionen ausdrückt, die je unterschiedlich, nach Veranlagung oder Erziehung stärker oder weniger stark ausgeprägt sind. So spricht man von der physischen, der psychischen, der sozialen und der spirituellen Dimension unseres Menschseins. Im Sterbeprozess fordert jede Dimension Raum ein, indem sie sich in der je entsprechenden Bedürfnisformulierung ausdrückt. Kann dieses nicht befriedigt werden, so drückt sich das entsprechende Defizit als Schmerz aus. Doch es ist nicht so einfach auszumachen, an welcher Stelle dieses Defizit auftritt. Von daher legt sich eine integrale Schmerzanschauung nahe, die sich bemüht jene Dimension des Menschseins aufzuspüren, die der "Behandlung" bedarf.

Cicely Saunders erkannte durch ihre intensiven Begegnungen mit ihren ersten sterbenden Patienten, dass die Auseinandersetzung mit dem Schmerz keine rein medizinische Aufgabe sei kann und darf. Ihre Studien über die medikamentösen Möglichkeiten der Schmerzbekämpfung waren wegweisend. Wichtiger aber war die Erkenntnis des Gesamtphänomens Schmerz. 1967 veröffentlich sie ein Buch in dem sie den Begriff des 'totalen Schmerzes' einführte und prägte. Totaler Schmerz war der Bergiff dafür, dass die körperlichen Schmerzbeschwerden untrennbar verbunden sind mit dem Leid, das aus den Ängsten, aus dem Gefühl des Ausgeliefertseins, der Isolation und der Ungewissheit erwächst. Es ist nur folgerichtig, dass Cicely Saunders daraus den Schluß zieht, dass dem 'totalen Schmerz' nur mit einem interdisziplinären Team begegnet werden kann, dem Pflegekräfte, Mediziner, Sozialarbeiter, Seelsorger angehören. Die nachfolgenden Erläuterungen wollen helfen, diesen Ansatz verstehen zu lernen.

Der physische / körperliche Schmerz

Hierunter versteht man die rein körperlichen Schmerzen. Der Wunsch, ohne Schmerzen sterben zu können, ist das am häufigsten geäusserte Bedürfnis. Sie werden medikamentös behoben. Aber die Beseitigung körperlicher Schmerzen ist keineswegs gleichzusetzen mit der Beseitigung von allem Leid, sie ist jedoch wesentliche Voraussetzung dafür. Aber man löst damit allenfalls ein medizinisches, nicht aber ein mensch- liches Problem. Indem der körperliche Schmerz genommen wird öffnet man dem Sterbenden ebenso wie denen, die ihm nahe stehen, den Blick für die weiteren Aspekte des Schmerzes. Eine gute körperliche Schmerztherapie ist deshalb die Voraussetzung für die Wahrnehmung und damit Bewältigung(smöglichkeit) von Schmerzen jenseits der Körperlichkeit.

Der psychische Schmerz

Ein gutes Beispiel für die Besetzung des ganzen Denkens, Handelns und Erlebens dieser Schmerzkategorie ist das Phänomen des Liebeskummers. Die Welt ist zusammengebrochen. Bei Sterbenden meint der psychische Schmerz besonders die schmerzliche Erfahrung, dass er und seine Angehörigen nur noch eine letzte, begrenzte Chance haben, letzte Dinge zu erledigen oder ungelöste Konflikte zu einem Ende zu bringen. Angst vor dem Schmerz, der Ungewissheit, dem Leiden, oder dem Versagen sind ebenfalls dieser Kategorie des Schmerzes zuzuordnen. Sich ausgeschlossen oder gar isoliert zu fühlen verursacht ebenfalls Schmerzen. Unabhängig von der Anwesenheit oder Abwesenheit von Menschen kann Einsamkeit empfunden werden, nämlich immer wieder da, wo das Gefühl bleibt, mit seinen Ängsten und Problemen oder gar Hoffnungen allein zu sein, "warum versteht mich denn keiner?".

Der soziale Schmerz

Menschen äussern angesichts ihres Lebensendes am häufigsten den Wunsch, zu Hause sterben zu dürfen und im Sterben nicht allein gelassen zu werden. Die soziale Dimension des Sterbens ist hier angesprochen. Dem Sterbenden ist es wichtig, im sozialen Umfeld aufgehoben zu sein, umgeben zu sein von Angehörigen, Freunden, dem Partner, all denjenigen, die ihm nahestehen und zu denen er liebevolle Beziehungen unter- hält. Aber auch der Wunsch nach Helfern wird deutlich, nach solchen, die stark genug sein mögen, den Sterbeprozess auszuhalten, die in der Lage sind, mit dem Thema Sterben frei umzugehen. Aber auch die Sorge um die soziale Stellung der Hinterbleibenden ist nicht unbedeutend. Wenn z.B. ein Mensch stirbt, der für den Unterhalt der Familie zuständig war, kann dies zur (besorgten) Frage führen, wie die Hinterbleibenden weiter versorgt werden können.

Der spirituelle Schmerz

Spiritueller Schmerz ist nicht schon auf eine bestimmte Religion oder Konfession bezogen. Gemeint ist zunächst eine gewisse transzendente Ebene, bei der der Mensch anfängt über sich hinauszufragen und dabei unsicher wird. So sind unter spirituellen Schmerz all die Schmerzen zu verstehen, die sich an der Sinnfrage entzünden: Der Frage nach dem Sinn des Lebens, Leidens, Sterbens. Eine nicht selten geäusserte Frage ist die nach dem Woher und Wohin des Lebens. Fast alle Sterbenden haben Fragen, die unter dieser Dimension zusammenzufassen sind.

Neben diesen vier Schmerzdimensionen, die sich als Defizitäusserungen der vernachlässigten Bedürfnisse manifestieren gibt es eine weitere Schmerzbeschreibung: der "Mitarbeiterschmerz". Anders als die zuvor genannten Schmerzphänomene ist dieser dadurch gekennzeichnet, dass er von aussen zugefügt wird und nicht in der Auseinandersetzung mit dem Sterben begründet ist. Der Vollständigkeit halber sei er an dieser Stelle erwähnt, da auch dieser Schmerz das Erleben des Sterbenden nicht unerheblich beeinflusst.

Der "Mitarbeiterschmerz"

Diese etwas unglückliche Formulierung ist die Übersetzung des englischen "staffpain". Darunter werden die "Schmerzen" verstanden, die durch die Mitarbeiter (in erster Linie die mit der Begleitung professionell Betrauten) verursacht werden. Der so benannte Schmerz entsteht, wenn ein Patient oder deren Angehörige zwar mit einer Vielzahl von Menschen zusammenkommen, es aber zu keiner Begegnung oder Kommunikation kommt. Sei es, dass die Verweildauer im Krankenzimmer zu kurz ist, sei es, dass Kommunikation nicht zugelassen wird. Gerade die sogenannte Funktionspflege begünstigt diese Tendenz. Dem Mitarbeiterschmerz kann man sehr gut dadurch begegnen, dass man sich kontinuierlich im Team verständigt und Raum für eine Bezugspflege läßt. Das heisst, dass das Personal immer (nur) für bestimmte Zimmer zuständig ist und somit eine personelle Kontinuität in den Begegnungen gewährleistet wird.

Alle Dimensionen des Schmerzes müssen in die Antwort auf das Gesamtphänomen Schmerz eingebracht werden. Dieses Schmerzverständnis vorausgesetzt müssen alle in der Sterbebegleitung Beteiligten als Team patientenorientiert arbeiten.

Mehr und mehr hat sich die Hospizarbeit etabliert und so wurden auch bald berechtigterweise unumstössliche Grundpfeiler der Arbeit formuliert.

  1. Der sterbende Mensch und seine Angehörigen (im weitesten Sinne) sind gemeinsame Adressaten des Hospizdienstes.
  2. Die Betroffenen werden durch ein interdisziplinär arbeitendes Team von Fachleuten unterstützt.
  3. Freiwillige Helfer werden in den Hospiz-Dienst einbezogen.
  4. Das Hospiz-Team verfügt über spezielle Kenntnisse und Erfahrungen in der lindernden (palliativen) Therapie.
  5. Hospize gewährleisten Kontinuität der Betreuung.

Pfarrer Wolfgang Weiss
Hospiz der Diakoniestiftung Lazarus Berlin
Bernauerstr. 115
D-13322 Berlin