Thesenpapier zur Formulierung einer
zeitgemässen, globalen ärztlichen Ethik

Gerald Neitzke, Brigitte Lohff
Abteilung für Medizingeschichte, Ethik und Theoriebildung in der Medizin,
Medizinische Hochschule Hannover/Deutschland (Direktorin: Prof Dr. B. Lohff)

und

Andreas Schapowal
Ärzteverein Davos/Schweiz

PRÄAMBEL

Verantwortungsvolles ärztliches Handeln setzt die Bewusstheit einer ethischen Grundlage voraus. Dies gilt in allen Kulturen und Religionen, auch für Ärztinnen und Ärzte, die sich heute keiner Religion mehr verbunden fühlen. Die ärztliche Ethik soll tradierte Werte wie Sympathie, Nächstenliebe, Mitgefühl, Toleranz, Gerechtigkeit berücksichtigen und die Allgemeine Erklärung der Menschenrechte der Vereinten Nationen und die ethischen Richtlinien des Weltärztebundes wie das Genfer Ärztegelöbnis und die Deklaration von Helsinki respektieren.

Offene Fragen: Ist eine globale ärztliche Ethik, der Vertreter aller Weltreligionen zustimmen können, denkbar? Woher nimmt die Ärztin/der Arzt, die/der nicht konfessionell gebunden ist, die Grundlagen für verantwortungsvolles Handeln?

THESEN

These 1: Die Gesundheit des Individuums ist oberstes Gut der ärztlichen Tätigkeit. Die Autonomie und Würde des Individuums müssen stets gewahrt bleiben.

Kommentar: Daraus folgt, dass die Interessen der Gemeinschaft zwar beachtet werden müssen, nicht aber über diejenigen des Individuums gestellt werden dürfen. Jeder Mensch befindet selbst über die Notwendigkeit, den Zeitpunkt und den Umfang medizinischer Hilfe. Die Medizin versteht sich lediglich als Angebot für den individuellen Versuch, Gesundheit zu erhalten oder wiederherzustellen. Dabei Patientenautonomie zu wahren bedeutet, Entscheidungskompetenz für Patienten durch angemessene Information bestmöglich herzustellen und deren Entscheidung anzuerkennen. Die Würde des Menschen wird durch die Anerkennung seiner Autonomie geachtet. Falls aufgrund einer Entscheidungsunfähigkeit z. B. durch Krankheit der autonome Wille des Patienten nicht erkennbar ist, muss sein mutmasslicher Wille und sein mutmassliches Interesse als Entscheidungsgrundlage dienen.

Offene Fragen: Sind allein die Individuen selbst verantwortlich für die Erhaltung ihrer Gesundheit? Kann das Angebot medizinischer Betreuung abhängig gemacht werden von bestimmten Pflichten zur Gesunderhaltung (Ernährung, Umgang mit Alkohol, Zigaretten oder anderen Drogen, risikoreiche Freizeitgestaltung ... )? Sind Sanktionen der Solidargemeinschaft bezüglich bestimmter individueller Verhaltensweisen zulässig? Kann das Angebot medizinischer Hilfe der individuellen Freiheit Grenzen setzen? Welche Grenzen sind einer autonomen Entscheidung gesetzt z. B. durch den sozialen Kontext (Rücksichtnahme der Patienten auf Angehörige oder gesellschaftliche Belange, Achtung kultureller Werte ... )? Wie lässt sich Entscheidungsinkompetenz sicher erkennen?

These 2: "Leben" und "Tod" sind Begriffe, die nicht von Ärztinnen und Ärzten allein definiert werden sollen und können. Ein möglichst umfassender, offener gesellschaftlicher Diskurs ist dazu notwendig.

Kommentar: Hinter den Begriffen "Leben" und "Tod" verbergen sich weniger Definitionen als vielmehr Erfahrungen, Konzepte, Ansichten und Überzeugungen, die jeder Mensch individuell erlangt. Eine grosse Zahl medizin-ethischer Probleme entsteht jedoch durch die unterschiedliche Beantwortung der Fragen nach dem Beginn des Lebens (z.B. bei Befruchtung, Nidation, Entwicklung des embryonalen Nervensystems, Geburt, Entwicklung eines individuellen Selbstbewusstseins ... ) und dein Ende des Lebens (z.B. bei apallischem Syndrom, Hirntod, Herztod, sozialem Tod ... ). Gibt es weltweit Gemeinsamkeiten in den Konzepten von Leben und Tod, die als Grundlage für eine globale ärztliche Ethik dienen könnten? Eine Begriffsbestimmung, die nicht mit den Gefühlen, Werten und religiösen Haltungen der Patienten, Angehörigen, Ärztinnen/Ärzte und Pflegenden vereinbar ist, kann unserer Meinung nach nicht tragfähig sein,

Offene Fragen: Welche konkreten Kriterien für "Leben" und "Tod" können die Weltreligionen und die verschiedenen Formen der Medizin einbringen? Welchen Einfluss auf ethische Überlegungen haben der Glaube an ein Leben nach dem Tod oder an Wiedergeburt? Welchen Einfluss hat die Vorstellung davon, wem gegenüber sich ein Mensch verantwortlich fühlt (sich selbst oder einer transzendenten Macht - z. B. Gott - gegenüber)?

These 3: Anhand der Übereinkünfte zu den Begriffen "Leben" und "Tod" müssen die Rechte für den Menschen in allen Lebensphasen eindeutig festgelegt werden.

Kommentar: Auch nach Klärung der Begriffe "Leben" und "Tod" bleibt die Frage bestehen, welche Art von Schutz dem Menschen in verschiedenen Phasen seines Lebens zustehen soll: Dürfen wir Embryonen anders behandeln als Erwachsene? Darf es ein Abwägen zwischen den Interessen von Menschen in unterschiedlichen Lebensphasen geben? Wir lehnen jede rechtliche oder medizinische Ungleichbehandlung aufgrund von Unterschieden des Geschlechts, der Religion oder Weltanschauung, der Rasse, der nationalen Herkunft, der sozialen Verhältnisse, oder aufgrund bestehender oder zu erwartender Krankheiten ab.

Offene Fragen: Welche konkreten Regelungen lassen sich treffen bezüglich medizin-ethischer Probleme wie Sterbehilfe, Schwangerschaftsabbruch, Menschen im Koma/Wachkoma? Dürfen finanzielle Erwägungen (Kosten einer Intensivtherapie, Gesundheitsausgaben im Alter etc.) eine Rolle bei der Entscheidung über lebensverlängernde Massnahmen haben? Welche Rolle können Ärztinnen und Ärzte bei der Erstellung und Umsetzung von Konzepten zur Bevölkerungsplanung spielen? Wie lassen sich ärztliche Massnahmen zur Bevölkerungspolitik einerseits und zur individuellen Familienplanung andererseits rechtfertigen und in Übereinstimmung miteinander bringen (Kontrazeption, Sterilisation, Schwangerschaftsabbruch versus in-vitro-Fertilisation, intrauterine Therapie, Leihmutterschaft)? Wie lässt sich die Gefahr der Diskriminierung durch prädiktive Verfahren wie Pränataldiagnostik, Gentests, genetische Untersuchungen für Versicherungen oder Arbeitgeber sicher abwenden? Lassen sich diese Techniken überhaupt anwenden, ohne dass es zwangsläufig zu Manipulationen am Erbgut oder gezielter Bevorzugung bestimmter Erbanlagen kommt?

These 4: Soziales Engagement ist Bestandteil der ärztlichen Tätigkeit.

Kommentar: Dürfen sich die Aufgaben der Medizin auf das individuelle Erstellen einer Diagnose und das Behandeln derjeweiligen Krankheitsentität beschränken? Die WH0 definiert Gesundheit als den "Zustand völligen körperlichen, geistigen, seelischen und sozialen Wohlbefindens". Wenn es Ziel für Ärztinnen und Ärzte ist, diese Form von Gesundheit bei möglichst vielen Menschen zu erhalten oder wiederherzustellen, dann ist soziales Engagement integraler Bestandteil ärztlichen Tuns. Die soziale Verantwortung reicht z. B. vom Engagement für ein gerechtes Gesundheitssystern im eigenen Land, über das Eintreten für verbesserte Arbeitsbedingungen der Menschen, bis zu Fragen der globalen Verteilung von Gesundheitsressourcen und dem Einsatz für eine gesunde (lebensgerechte) Umwelt. Die inhaltlichen Überschneidungen mit anderen Disziplinen (Sozialwissenschaften, Politik, Naturwissenschaften etc.) sind dabei nicht hinderlich, sondern werden als Appell verstanden, medizinische Standpunkte in einen interdisziplinären Diskurs einzubringen.

Offene Fragen: Ist die WHO-Definition von "Gesundheit" eine tatsächlich umsetzbare, oder eine stets anzustrebende, aber nie erreichbare Zielvorgabe? In welchem Mass lässt sich sozialpolitisches Engagement mit der Aufgabe der Patientenversorgung vereinbaren? Welche spezifischen Einfluss­möglichkeiten haben Ärztinnen und Ärzte auf soziale Belange?

These 5: Als Aufgaben der Medizin müssen neben der Therapie die Bereiche Prävention/Prophylaxe und Palliation stärkere Beachtung finden.

Kommentar: Die westliche Medizin ist durch ihr historisch gewachsenes Wissenschaftsverständnis überwiegend auf die Therapie im Sinne eines "Besiegens von Krankheit" ausgerichtet. Moralische Probleme resultieren insbesondere aus der Unfähigkeit, den Sterbeprozess zu akzeptieren und zu begleiten. Hier ist die ganze Persönlichkeit der Ärztin/des Arztes und deren/dessen menschliches Einfühlungsvermögen für die Wünsche und Bedürfnisse der Leidenden und Sterbenden gefordert. Auf der anderen Seite muss es ebenfalls verstärkt Aufgabe von Ärztinnen und Ärzten sein, vor dem Auftreten einer Krankheit im Sinne der Gesundheitserhaltung tätig zu werden. Dazu müssen mehr Kenntnisse auf dem Gebiet der Prävention und Prophylaxe gewonnen und in praktische Fähigkeiten umgesetzt werden.

Offene Fragen: In welcher Weise ergänzen sich die Aufgaben, Leid zu bekämpfen und Leidende in ihrem Leid zu begleiten? Kann das Phänomen "Leiden" so als existentieller Bestandteil des menschlichen Lebens akzeptiert werden, dass man einem therapeutischen Handlungszwang entgeht, ohne therapeutischem Nihilismus zu verfallen? Welche Form umweltpolitischen Engagements schliesst der Begriff der Prävention mit ein (Strassenverkehr, Lärmbelastung, "Elektro-Smog", globale Klimaveränderungen, Schadstoffe in Luft, Boden, Wasser, Nahrungsmitteln ... )? Wie lassen sich Massnahmen zur Prävention/Prophylaxe effektiv umsetzen unter Wahrung der individuellen Autonomie (siehe These1)?

These 6: Medizin ist eine sich wandelnde Disziplin. Für medizinischen Fortschritt sind wissenschaftliche Vielfalt und Offenheit notwendige Voraussetzungen. Biomedizinische Forschung unterliegt allgemein akzeptierten Grundlagen, und muss die Zustimmung der daran beteiligten Individuen gewährleisten.

Kommentar: Da sich mit den gesellschaftlichen Bedingungen auch die Krankheiten und damit die Ansprüche an die Medizin wandeln, ist medizinische Forschung notwendig. Diagnostische und therapeutische Möglichkeiten müssen so verändert oder neu entwickelt werden, dass es in der Medizin zu wissenschaftlich qualifizierbarem Fortschritt und nicht zu einer beliebigen Entwicklung kommen kann. Das heutige Verständnis von Wissenschaft muss sich im Sinne eines Pluralismus anderen Methoden und Forschungsinhalten öffnen. Forschungsprogramme müssen gesellschaftlich transparent gemacht werden. Die Ziele der Forschung dürfen nicht medizin-immanent, sondern müssen mit anderen gesellschaftlichen Gruppen - d. h. mit den potentiellen Patienten - abgestimmt und erarbeitet werden. Medizinische Forschung mit Menschen ist nur statthaft nach individueller, informierter Einwilligung ("informed consent"). Forschung an nicht-einwilligungsfähigen Patienten muss diesen selbst oder gleichartig Erkrankten potentiell zugute kommen. Die beobachtbare Zunahme von Fälschungen und Betrug in wissenschaftlichen Publikationen ist wissenschaftlich und moralisch verwerflich.

Offene Fragen: Wie lässt sich durch reduktionistisches Vorgehen gewonnenes Wissen (z. B. der westlichen Schulmedizin) auf ganzheitliche Phänomene wie das Befinden eines kranken Menschen anwenden? Welchen Einfluss haben reduktionistische Therapiekonzepte auf ganzheitliche Phänomene wie Selbstheilungskräfte, Salutogenese etc.? Wie lässt sich ganzheitliches medizinisches Wissen, das an Erfahrung orientiert ist (Therapieformen nicht-westlicher Medizin wie Ayurveda, klassische chinesische Medizin, tibetische Medizin..., komplementäre westliche Heilverfahren wie Phytotherapie, Homöopathie ... ) mit wissenschaftlichen Methoden qualifizieren? Wie ist der Nachweis der therapeutischen Wirksamkeit, d. h. der Nachweis der Ursächlichkeit des Therapieverfahrens für einen Heilungserfolg, zu führen? Sollten die strengen Kriterien wissenschaftlicher Forschung, die für neue Pharmaka verbindlich gemacht werden, auch für neue chirurgische Operationstechniken gelten? Gefährdet die durch die Forschung entstehende Informationsflut an neuen medizinischen Erkenntnissen ein verantwortungsvolles ärztliches Handeln? Wie lässt sich die kontinuierliche Weiterbildung von Ärztinnen und Ärzten sicherstellen? Wie lassen sich neue Techniken entwickeln und in Diagnose oder Therapie einbringen, ohne von Gewinnstreben forciert zu werden?

These 7: Die Qualität der medizinischen Behandlung und des Umgangs mit kranken Menschen ist abhängig von der Qualität des Umgangs der Ärztinnen und Ärzte mit sich selbst.

Kommentar. Ein Gesundheitssystem, das die Gesundheit der darin beschäftigten Ärztinnen, Ärzte und Pflegenden gefährdet, arbeitet ineffektiv und kontraproduktiv. Das Einfühlen in das Leid kranker Menschen hat die Fähigkeit zur Voraussetzung, sich in sich selbst einfühlen zu können. Der Umgang mit den Bedürfnissen des eigenen Körpers, Geistes und der eigenen Seele sollen vorbildhaft für Patienten sein. Nur so ist eine Einflussnahme auf die Lebensumstände kranker Menschen möglich. Die Medizin hat die Verpflichtung, lebenswürdige Arbeitsbedingungen in medizinischen Einrichtungen herzustellen, um krankenwürdige Therapie anbieten zu können. Kollegialität unter Ärztinnen und Ärzten ist eine selbstverständliche Komponente derartiger guter Arbeitsbedingungen und darf auch durch wirtschaftliche Erwägungen nicht negativ beeinflusst werden. Schon entstandene "Burn-out"-Phänomene müssen erforscht und Lösungsstrategien entwickelt werden.

Offene Fragen: Inwieweit sind hierarchische Strukturen des Gesundheitswesens, welche dem Verständnis des Gesundheitswesens als Organismus interdependenter Einzelkomponenten zuwiderlaufen, im Hinblick auf Humanität und Effizienz nachteilig? Welche konkreten Massnahmen zur Reform des Gesundheitswesens sind weltweit notwendig, um ein allen Beteiligten angemessenes Gesundheitssystern zu etablieren? In welchem Umfang sind in therapeutischen Teams Prozesse der Supervision (z. B. Balint-Gruppen) notwendige Voraussetzung für die eigene therapeutische Tätigkeit?

These 8: Ärztinnen und Ärzte sind der globalen ärztlichen Ethik vor ihrem Gewissen, vor ihrem Stand und vor ihren Patienten verantwortlich.

Kommentar: Das eigene Gewissen ist für einzelne Entscheidungen in der Medizin oberste Instanz. Dennoch muss der zu erarbeitende Kodex die Möglichkeit von Sanktionen beinhalten. Deshalb ist es erforderlich, den Kodex zur globalen ärztlichen Ethik in die Berufsordnungen für Ärztinnen und Ärzte in den einzelnen Ländern einzubinden. Standesrechtliche und strafrechtliche Massnahmen dienen also als Korrektiv des individuellen Gewissens und als Garanten für die Einhaltung des ärztlichen Kodex.

Offene Fragen: Wie lässt sich trotz möglicher juristischer Sanktionen ein gesellschaftliches Klima schaffen, in dem Therapiefehler zugegeben werden können, um im offenen Diskurs daraus zu lernen? Wie lassen sich unternehmerische, finanzielle und soziale Zwänge aus dem Bereich der Gewissensentscheidung fernhalten?